青光眼视野缩小怎么治疗？眼专家科普张秀兰教授

专家介绍：张秀兰教授，中山大学中山眼科中心主任医师，博士生导师，临床研究中心主任，国内外知名青光眼专家。中华医学会眼科学分会全国神经眼科学组委员、全国青光眼学组秘书，中国医疗保健国际交流促进会眼科分会常务委员兼副秘书长。当选2014年度世界最有影响力眼科人物第50强。从事眼科学临床、教学、科研工作28年。临床诊治经验丰富，手术技巧娴熟；科研能力强，以第一主持人先后承担了23项科研课题；发表论著200余篇，其中SCI论著92篇；出版专著《图解青光眼手术操作与技巧》（2016年）、《图解临床青光眼诊治》（2014年），主译《儿童青光眼共识》（2015年）（三本著作均为人民卫生出版社眼科当年销售冠军图书）。

关于青光眼

青光眼是世界第二大致盲性眼病，且一旦患上青光眼就意味着不可逆性的眼部损伤已经开始，这一疾病将伴随患者终身，严重威胁着人类的身心健康和生活质量。

青光眼是由于眼压（眼球内的压力）超出眼底视神经的承受能力，并导致视神经损害及视野缺损的一组疾病，它是一种综合征。

青光眼的临床表现可分为两大类。一类临床症状表现非常明显的患者，因出现症状剧烈，患者往往急切就医，因此容易发现青光眼。这类患者发作时可出现虹视（看灯光时有彩虹样的光圈）、眼球剧烈胀痛，可伴有同侧头疼、视力明显下降、眼球充血，严重时可出现恶心及呕吐。

更多的患者临床表现比较隐匿：这类患者可能表现为反复发作的眼胀痛、视物模糊、虹视。或者平时没有任何自觉症状，某一天无意中遮挡住一只眼睛，才发现另一只眼睛居然看东西看不清楚、视野变小，患者这时就医，才发现为时已晚！

在中国有一项针对青光眼疾病知晓率的调查，结果显示只有10%-20%的青光眼患者知道自己患有该疾病，同样的调查数据在发达国家可以达到50%-60%。资料显示，预计到2020年，全世界将有7960万人患有青光眼，其中1120万人最终可能发展为双眼盲。

根据《2016年亚太青光眼指南最新版》的资料：36%的原发性开角型青光眼（POAG）和70%的原发性闭角型青光眼（PACG）患者就诊时已经失明。据此保守估计中国可能有170万人因罹患青光眼致盲。其中PACG患者占了绝大多数：91%。

世界青光眼联合会已设定了目标：到2020年，青光眼的未诊断率从50%降低到20%以下。如果各方面力量共同努力，致力于增加青光眼的公众知晓率和卫生保健人员知晓率，同时确保世界范围内实施有质量的眼科检查，相信，这一目标是可以实现的！

今天，我们一起来了解一下青光眼治疗方面的常识吧。

1、青光眼治疗有哪些方面？

青光眼的治疗总体上来说，包括药物治疗、激光治疗、手术治疗和辅助治疗四大块。辅助治疗包括手术后调节伤愈合的药物治疗、抗血管内皮生长因子的药物治疗、视神经保护治疗、超声波治疗、中医中药等等。

2. 手术治疗方案是如何制订的呢？

采取哪种治疗，即手术治疗方案的制定是根据疾病的类型、病情的严重程度、发病机制、患者的全身情况以及眼部局部条件等综合评价而制定的。比如：

从疾病的类型来看：临床上原发性开角型青光眼，原则上是药物治疗为先，早期、中期一般都是建议先药物治疗或者激光治疗，当病情不能控制（比如眼压一直不能控制在理想范围），则要考虑手术治疗了；如果是原发性闭角型青光眼，原则上是激光治疗为先，当疾病进展为中、晚期，则需要采取手术治疗；而儿童青光眼，则越早手术越好。

从疾病严重程度来看：一般早、中期药物、激光，晚期手术。

从患者全身情况来看：如果患者身体不能耐受手术治疗（如身体欠佳、患有严重的心脑血管疾病、糖尿病、高血压、尿毒症等尚未控制），应当考虑药物或激光治疗。

从眼部条件来看：眼睛处于严重炎症状态下，或者有感染迹象下，暂时不宜手术治疗；眼睛的结膜受损厉害，没有完整健康的结膜，则只能考虑激光或其他治疗了。

3.青光眼药物治疗包括哪些方面？ 药物治疗时应注意哪些注意事项？

目前青光眼药物治疗主要是降低眼压为主。眼压升高的原因主要有两个方面：一个是眼房水生成增多、另一个是眼房水排出眼外减少。因此目前降低眼压的药物就主要包括两个方面：一是减少房水生成的药物，如马来酸噻吗洛尔、美开朗、贝特舒、贝他根、阿法根、阿法舒、派立明等，这些患者都非常熟悉了；另一类是促进房水排出的药物，如前列素类药物（包括适利达、苏为坦、卢美根、泰普罗斯等）、毛果云香碱（匹罗卡品）等。

近十年科技进步日新月异，研发出许多新药和合剂药，如固定复方制剂是两种不同作用机制配伍的药物放进一个药瓶里，这样大大方便了患者、减少了用药次数，如适利加就是适利达 马来酸噻吗洛尔，苏力坦就是苏为坦 马来酸噻吗洛尔，克法特就是卢美根 马来酸噻吗洛尔；派立噻就是派立明 马来酸噻吗洛尔，科比根就是阿法根/舒 马来酸噻吗洛尔。可以说这个时代的患者在药物治疗方面上是幸运的，有那么多高质量的药水供我们选择。

对于原发性开角型青光眼，青光眼指南或共识都提倡首选前列素类药物；对于有心血管疾病、哮喘患者，不建议使用马来酸噻吗洛尔、美开朗、贝特舒、贝他根这一类的药物（它们在医学上为B-受体阻滞剂）；对于儿童，首选派立明，马来酸噻吗洛尔也是相对安全的；小于12岁的儿童，禁用或慎用阿法根、阿法舒。

4. 青光眼用药方面有哪些误区？

青光眼是一辈子的疾病，治疗最强调是长期、坚持、听从医生指引。只有平稳地降低眼压、减少眼压波动才是目前公认的治疗青光眼有效的方法。所谓“依从性”，就是指患者是否按照正确的剂量、时间和给药途径用药；是否按照处方，持续使用药物，并适时补充药物。这里面包括了几个方面“未正确应用药物、未能按规定服药、未持续应用药物、未使用正确的药物”。

以下几个方面是是临床上常见到的一些现象和问题，作为主诊医生，应教育患者，告知应规避这些误区：

1）自己“做医生”、自己“调药、停药、减药”。事实上，这种现象非常普遍，比如：药水一天两次，患者会自行改为“一天一次”；患者自己试试停几天，再用回去，认为可以减少“副作用”；药水用完，以为“不需再用药了”；感觉舒服，自行停药；感觉“没效”，自行增加用药次数；药水不是“药”，只有口服药才是“药”等等。

2）来诊当天或前几天自行停药。这个现象也很普遍，印象中，十个病人九个病人就是这样的，其中不乏白领、领导等有文化程度高的患者。他们认为“我一想到看医生，就特意把药停了让医生看看”。殊不知，停药后眼压会反弹；此时眼压不能真实反映用药控制的情况；一般停药2周以上才能看到药物被“洗脱”的效果；医生调整用药时受到干扰，是加药、减药、还是换药，都没有很好的基线对比。

3）不带药来看病。“医生没交代带药！”、“不知道要带药”、“病历上不是有记录吗”、“你（医生）自己不会看病历吗，干嘛问我？”。医生告诉患者：医生需要在原来用药基础上进行加药、减药、或调整用药，需要告诉你1号药停用，继续用2号药，3、4号减少次数……你能记住吗？不能记住，只能重新开处方，按照现有处方上的要求执行…… ”。

4）“一袋子药水治病”。由于患者每次看病不带药，也不告知医生自己用什么药，加上医生不清楚患者之前用药史，结果往往出现一个医生开一堆药（一袋子），病人就把“几个袋子的药水”轮流用……当然这里面，也非常考究医生的责任心。虽然病人多、看病时间短，但在开具药方的之前，还是需要耐心询问病史、了解用药情况等。但患者一定摒弃这些“误区“，听从医生指引下用药。

5. 激光治疗有哪些方面？如何选择正确的激光治疗？

激光治疗也分好多种类型。针对闭角型青光眼，有激光周边虹膜切开术、激光虹膜成形术；针对开角型青光眼，有激光小梁成形术；针对晚期青光眼、绝对期青光眼（完全失明的青光眼）、无条件行手术治疗的青光眼，我们有经巩膜激光睫状体光凝术。此外我们还有内窥镜下睫状体光凝术等。总之不同类型青光眼、不同病程、不同严重程度，我们都有相应的激光治疗手段。

6. 对于原发性闭角型青光眼早期，可以手术周边虹膜切除术也可以激光周边虹膜切除术，哪种效果更好？

两种方法都是可以的。有研究表明，两种效果没有显著性差异。但对于一些病例，比如房角有粘连比没有粘连者、房角粘连范围较大者，手术周边虹膜切除术效果要比激光周边虹膜切除术效果好。当然仍需长期的随访和临床研究证实。

7. 为什么有些患者需要两种类型激光一起打？

原发性闭角型青光眼，其实发病机制比较复杂，有的是单一种机制引起，有的是两种机制，而有的是多种机制共存型。对于两种机制以上的患眼，如果单纯激光周边虹膜切开术可能不足够，有研究发现，有部分病人病情还继续发展、眼压会增高。而临床观察到，这种类型青光眼，两种激光（激光周边虹膜切开术 激光虹膜成形术）效果更好。目前全国青光眼学组正在正在进行一项长达5年的随访研究（MACs研究），就是想看看是一种激光效果好还是两种激光效果好。希望几年后能得出结论指导临床。

8.对于原发性开角型青光眼早期，可以药物治疗，也可以激光小梁成形术治疗，哪些效果更好？

国际上有人做过不少的研究，证明激光小梁成形术与一种药物治疗的效果相当的。但远期效果有些差异，激光治疗效果可能有些回退。目前中山眼科中心正在进行一项长达3年的对比研究（Light China研究），就是想看看是两者远期效果哪个更好以及患者的生活质量哪个更高。

9.手术治疗有哪些方面？

从手术原理上，可以归类为以下几大类：

1）以增加房水外排为目的的手术方式，包括：①小梁切除术；②EX-PRESS青光眼微型******器植入手术，俗称******钉手术；③房水******阀植入手术，俗称植管或阀门手术等。

2）以增加房水内******为目的的手术方式 如①周边虹膜切除术；②房角粘连分离术；③房角切开术、④黏小管成形术（Schlemm管成形术）等。

3）以减少房水生成为目的的手术方式 俗称称为睫状体破坏性手术，包括：①睫状体光凝术术。睫状体光凝术又可分为外光凝（经巩膜睫状体光凝术）、内光凝（内镜直视下睫状体光凝术）；②经巩膜睫状体高强度聚焦超声凝固术（HIFU）等。

4）以应用白内障手术技术处理青光眼或青光眼相关并发症为目的的各种手术方式 包括：①超声乳化白内障吸除术；②青光眼-白内障联合手术；③白内障囊外或囊内摘除术等。

5）儿童青光眼手术 主要包括：①前房角手术（如小梁切开术）；②小梁切除术；③小梁切开-小梁切除联合手术；④房水******阀植入手术；⑤睫状体光凝手术；⑥晶状体手术等。儿童青光眼手术方式的选择受儿童青光眼的类型、严重程度、发病年龄或出现症状年龄以及眼部条件等因素影响。

6）其他手术操作或术式 包括前房穿刺术、前房形成术、滤过泡各种相关手术等。

7） 新型“微创”青光眼手术。包括黏小管成形术（Schlemm管成形术）、小梁消融术等。

虽然手术方式众多，但一般青光眼患者接触到最多的可能就是周边虹膜切除术、小梁切除术、******钉手术、植管手术等。

10.为什么抗青光眼手术不容易成功？如何理解抗青光眼手术后瘢痕化的问题？

众多抗青光眼手术中，最常见的是小梁切除术。最简单的原理是在眼球壁上造一个瘘口，让房水******到眼外，并形成一个有滤过功能的泡，眼压才会下降。正常情况下，人体自身会把这个瘘口通道慢慢愈合掉（长伤口），伤口愈合后房水又出不来，眼压又会升高，相当于手术失败了。这个过程我们称之为瘢痕化。通俗讲是“伤口结疤”了。我们的手术技巧和术后的许多处理都是希望伤口不结疤或尽量少结疤，让房水能流出来，从而达到降低眼压的目的。但是小儿或者年轻人，由于生长力非常旺盛，比中老年人都要长得快，所以伤口结疤的机会要高很多，而且速度也快，因此年龄越小的人手术最终的成功率就越低。当然伤口结疤与许多因素有关，比如瘢痕体质的人、皮肤比较黝黑的人、精瘦的人、儿童（尤其婴幼儿）、长期用局部降眼压药的人、长期眼部炎症的人，以及各种难治性青光眼（包括多次手术后的、特殊类型的青光眼等）患者，术后瘢痕化机会都很高。为了防止伤口过早瘢痕化，医生都会在手术技巧上、术后处理等多个方面或环节上把关。术后一个月内是长伤口的最关键时期，很需要患者的配合，比如在术后这个月内，每周需要复查，甚至2～3天复查1次（高危瘢痕化患者）。在此期间，医生还要根据患者眼部情况做许多相应的处理，如按摩滤过泡、拆除缝线、针刺分离等等。做这些治疗时，医生需要详细向患者解释每种具体操作的原理，有时甚至要教会患者自己按摩滤过泡等。只有医生和患者共同努力了，手术成功率才会提高。

事实上，术后瘢痕化导致手术最终失败的问题同样存在于其他抗青光眼手术其他术式，如******钉手术、植管手术等。而这个问题在难治性青光眼上表现特别突出。

11.为什么患青光眼有时需要通过做白内障或眼底（眼后段）手术来解决？

人眼的黑珠子（角膜）和眼白（结膜、巩膜），实际上在眼睛结构图中占据很小的部分，眼睛的大部分是在后方，后方有玻璃体腔（犹如一个大的游泳池）和眼底视网膜。眼睛结构中有一个晶状体（混浊了叫做白内障），它是由很多细小的丝丝悬吊起来（好似吊床）。如果患眼由于外伤或某种原因导致了这个晶状体松脱出来，前后晃动，潜在的危险很大：向前，把房水排出的地方堵住了，眼压就高起来，发生急性闭角型青光眼了；向后，掉到后面的游泳池去了，对眼的危害更大。有时候，白内障成熟了或膨胀了没有及时手术，会发生继发性青光眼；如果白内障过熟了，也会发生晶状体溶解性青光眼；晶状体还可以脱位等，这些都是导致急性或慢性青光眼的常见原因。不管是哪种情况，都得把晶状体或白内障这个引起青光眼的罪魁祸首（或定时******）取出来，青光眼治疗目的就达到了。因此，这种继发性青光眼的处理是需要通过做白内障或眼后段手术来解决的。

12. 张教授您这几年出了不少书，最近也出了本手术方面的书。您可以介绍下吗？

可以。这几年的确潜心钻研出了几本书。第一本著书《图解临床青光眼诊治》于2014年7月出版、9月发布。这本书是著者用长达20余年青光眼临床诊治过程中自己积累的、珍贵的2000多帧病例组图，系统阐述青光眼的定义、分类、各种类型青光眼的临床表现、诊断与治疗过程。该书思路清晰、浅显易懂、内容很实用，一出版就深受读者热爱。第一个季度售出4000本，出版一年半内印刷四次。获得人民卫生出版社2015年度“质量效益奖”， 该奖是同年五官编辑部唯一一本获奖图书，也是同年人民卫生出版社出版1500多种图书中评选出的前20位优秀书籍。目前已传播到包括西藏、新疆等25个省市地区，惠及约8000名眼科医师，得到国内同行认可。

第二本书是一本译著《儿童青光眼》，这是世界青光眼学会联合会共识系列丛书之一。是全国青光眼学组委员共同努力的结晶。该书对儿童青光眼的定义、分类、鉴别诊断、遗传学、药物治疗、手术治疗、以及每一种分类疾病的发病机制、诊治进展都有详尽的叙述。由于针对儿童青光眼的临床研究非常缺乏，本共识的制定，对指导临床诊治儿童青光眼的价值十分巨大。这对我国青光眼医生更好地诊治儿童青光眼提供了非常有利的帮助！该分册已于2015年4月出版发行，目前已印刷三次、修订一次，销售量超过4000本。

第三本也是一本著书，《图解青光眼手术操作与技巧》， 2016年9月正式发行。大16开本，100万字。该书通过2500多张精美图片、回答350多个与手术相关的临床问题、以及100多个手术视频，系统、全面传授青光眼手术操作与技巧。写作风格独特、表述细腻，极具特色。五位前辈亲笔作序，给予该书和著者高度评价。书一出版，两周内售出2000本，一个月不到就加急第二次印刷，第一个季度印刷了三次，目前书出版三个月售出5000本，再次创下人民卫生出版社眼科学术专著出版的最佳成绩。

传播青光眼知识是青光眼医生义不容辞的责任。从医近30年，我深深地感受到，我国不少省市和地区、尤其边远地区、西部地区，还有大量的青光眼患者未能得到诊治、青光眼医师还很缺乏。近十年来，我奔波全国各地去讲学、以及出版书籍，都是希望能够帮助更多的医师尤其年轻医师学习、了解、掌握、提升青光眼的诊治和手术技巧，最终能惠及我们广大的青光眼患者。

《图解青光眼手术操作与技巧》

书讯速递

由张秀兰 王宁利著，葛坚、叶天才审校，国内著名青光眼学家李美玉、蒋幼芹、葛坚、叶天才、彭大伟教授亲笔作序，并获国家科学技术学术著作出版基金资助出版的《图解青光眼手术操作与技巧》著作，已由人民卫生出版社于2016年9月正式出版发行。目前发行仅三个月，已印刷三次，销售量超过5000本。再次创下人民卫生出版社销售佳绩。

该书收录2500余张精美图片，回答350多个与手术相关的临床问题，具有网络增值服务，通过输入网络增值码可观看108个手术视频，扫描封底二维码可以立即查看手术视频目录。大16开本， 100万字，彩色印刷。与《图解临床青光眼诊治》是姊妹篇。

该书系统、全面传授青光眼手术操作与技巧。几乎涵盖青光眼所有手术技术；与时俱进，对每一种手术方式的多种改良与变化都有详尽叙述；写作风格独特，既有遵循临床诊治思维进行的阐述，又有以一问一答形式，对350多个临床实际问题进行详细解答，让读者有所感，有所悟；表述十分细腻，通过各种标识的图片、问题解答以及手术视频相结合的方式详尽地阐述每一个手术操作的细节，以及各种问题或并发症的处理。该书是目前国内外青光眼领域极具特色的著书，所以十分适合医学生、研究生、各级眼科医师，特别是青光眼专业眼科医生以及有志于在青光眼领域发展的眼科同道阅读和参考。

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