膀胱肿瘤手术后一般还能存活多久：膀胱肿瘤反复发作该怎么办

膀胱肿瘤和前列腺增生均为临床上发生率较高的泌尿系统疾病，膀胱肿瘤并发前列腺增生在临床上也比较多见。由于膀胱肿瘤并发前列增生患者的病情比较复杂、严重，且前列腺增生患者下尿路梗阻症状明显，导致尿液潴留，尿液中的有害物质长期与膀胱黏膜接触。

会加重膀胱肿瘤的恶病质，增加复发风险，经尿道等离子电切术是近年临床上治疗泌尿系统疾病的常用微创手术，具有手术时间短、出血量少、术后并发症少的优点。有学者认为同期手术能够一并切除肿瘤及增生组织，减少手术次数，降低复发率。

也有学者认为同期手术会增加前列腺窝种植转移风险，因此建议分期治疗。

膀胱肿瘤是以排尿困难、血尿以及膀胱刺激征为主要临床表现的泌尿外科常见肿瘤性病变。多见于中老年人群,男性多于女性。69%以上的患者病变属于非肌层浸润性,具有复发率高、预后效果好的特点。

目前,临床主要采取膀胱肿瘤等离子电切术治疗,但是由于手术属于创伤性操作,接受手术治疗患者可出现不同程度的应激反应,继而产生焦虑、恐惧等负性情绪,影响患者自我效能以及生活质量,同时增加围术期风险,因此对术后患者实施有效护理措施十分重要。

阶梯式目标建立是将实现目标康复过程分成若干小阶段,结合患者实际病情在每个阶段设立小目标,继而达到实现理想康复的目的,同时满足护理康复需求。该干预模式被广泛应用于神经内科、骨科等领域,并取得较好应用效果。

膀胱癌是泌尿生殖系统最为常见的肿瘤，且发病率呈逐年增高趋势。在初次确诊的膀胱癌患者中，非肌层浸润性膀胱癌较为常见，通常占70％以上。对于非肌层浸润性膀胱癌，目前临床上经典的手术方式为经尿道膀胱肿瘤电切术。

但其经常破坏肿瘤组织尤其是基底部组织的完整性，影响病理结果从而影响后续治疗效果。

肾移植是被公认的治疗终末期肾病的方法。在过去的几十年中,肾移植的技术水平逐步走向成熟,肾移植的免疫抑制治疗方法逐步多元化、个体化。肾移植患者的存活率较前有明显提高。我国肾移植术后长期生存患者数目较前有明显增加。

随之带来的并发症多种多样,其中肾移植术后新发肿瘤也逐步进入研究视野。肾移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂维持低免疫状态以降低排斥反应的发生,这使肾移植术后新发肿瘤的发生率较普通患者显著的提升5倍以上。

国内外不同人群的肾移植术后新发肿瘤的类型差距较大,我国肾移植术后发生恶性肿瘤以泌尿系统肿瘤为主,膀胱肿瘤在泌尿系肿瘤中较为常见。所以如何早期发现高危患者和治疗肾移植术后新发膀胱肿瘤的临床分析成为肾移植技术中不可忽视的一部分。

一．膀胱肿瘤的护理

针对膀胱肿瘤的治疗方法有手术、化疗、放疗、免疫疗法、靶向疗法等，但过程中或结束后可能引起不同程度的副作用和不良反应。因此需要医护人员做好护理工作，以便保证手术效果。

患者术后需定期进行复查，直观了解治疗效果，若肿瘤有复发趋势，可以及时发现，趁早干预。长期吸烟、工作过程中频繁接触化工污染、家族有膀胱癌史、反复出现急性或慢性膀胱感染等高危人群，建议在50岁以后每年做1次尿常规及血尿检测。

若选择手术治疗，需做好住院期间护理工作。术后去枕让患者处于平卧位，6小时后再垫枕翻身，第2天换至平卧位。其间应摄入易消化流质食物，待身体条件允许时再摄入半流体或固体食物。

需保持各******管固定、通畅，并且长度要足够，翻身或下床运动时动作应更加轻柔，避免出现挤压或滑脱等情况，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时查看血运情况，持续进行胃肠减压，记录胃液量，并观察性质及颜色，在患者排气后拔掉******管。

同时，所有冲洗******用物需每天更换，严格执行无菌操作，使用期间若发现血块或黏液阻塞，立即用生理盐水低压冲洗。由于留置气囊尿管、持续膀胱冲洗均可提高感染风险，所以除常规服用抗生素、进行尿道外口护理外，还需进行会阴部清洗，保持会阴部清洁干燥。

定期检测体温、脉搏、呼吸、血压以及神志变化，若出现出血或感染征兆，应立即予以处理。在手术创伤、留置管、气囊压迫及膀胱冲洗等多重刺激下，很可能引发膀胱阵发性疼痛，继而带来不良影响，因此家属需尽可能分散其注意力。

在通过其他方式治疗或手术出院后，更需要做好日常护理工作。首先，避免再次接触到危险因素，如烟、酒，避免吸到二手烟，其次，需少量多次饮水，以此来稀释尿液，避免不良成分刺激到膀胱黏膜。

不能通过咖啡、茶叶、碳酸饮料等饮品来补充水分，最后，需要少食多餐，不要过度进补，否则很可能适得其反，少吃刺激性食物，避免辛辣油腻。

二．膀胱肿瘤反复发作

肾移植术后新发膀胱肿瘤的复发较非肾移植患者发生膀胱肿瘤的复发更早,建议在经尿道膀胱镜下电切术后行更为强效的辅助治疗。本研究发现,肾移植术后新发膀胱肿瘤的复发率较高,为40%(4/10),复发的4例患者中有1例出现二次复发。

从病理角度观察,出现膀胱肿瘤复发的4例患者中,3例(75%)术后病理提示为高级别乳头状尿路上皮癌,1例(25%)术后病理为低级别乳头状尿路上皮癌。对于高级别乳头状尿路上皮癌,7例中3例发生复发,复发率为42.9%,可适当增加其复查膀胱镜的频率。

肾移植患者术后会长期使用免疫抑制剂以进行抗排斥维持治疗,机体会处于低免疫状态。应用免疫抑制剂患者的泌尿系肿瘤的发病风险是普通患者的3倍,膀胱肿瘤的发生率是普通患者的5倍。

中心在患者免疫维持阶段常规使用的免疫抑制剂为他克莫司/环孢素A 霉酚酸酯。环孢素和他克莫司均为钙调神经磷酸酶抑制剂,该类药物可通过促进肿瘤生长因子表达提高肿瘤发生的风险。

也有研究认为他克莫司与NFST转录因子家族有关,在普通细胞中起到抑癌作用,在癌细胞中起促癌作用。霉酚酸酯类的药物和糖皮质激素目前无直接证据表明与膀胱肿瘤的发生有必然联系。

但在异种移植的实验中发现糖皮质激素可能通过糖皮质激素受体介导的通路的反向抑制来预防尿路上皮肿瘤的发生。在膀胱肿瘤确诊后可减少钙调神经磷酸酶抑制剂,或考虑将免疫抑制方案改为哺乳动物mTOR以达到抑制肿瘤的效果,即加用西罗莫司。

本研究未在患者确诊膀胱肿瘤后减少钙调神经磷酸酶抑制剂,预后尚可,未见死亡。

三．膀胱肿瘤整块切除的处理

因术者不同或设备不同，不同中心实施经尿道膀胱肿瘤整块切除术的步骤也不同。膀胱壁的组织结构由黏膜层、平滑肌层及浆膜层构成，其中平滑肌层与浆膜层之间比较容易剥离，这也为经尿道膀胱肿瘤整块切除术奠定了基础。

与经尿道膀胱肿瘤电切术从肿瘤表面分块反复切割至肌层不同，经尿道膀胱肿瘤整块切除术一般围绕肿瘤基底周边的膀胱黏膜做环形深度垂直切割至深肌层，然后利用水流冲击、光纤、电极或镜鞘钝性将肌肉层和浆膜层剥离，将肿瘤掀起以暴露基底，完成整块切除术。

切除过程中，以锐性“点切”式为辅，钝性剥离为主，以避免切破肿瘤。另外如果怀疑肿瘤浸润较深时，甚至可以切除深至膀胱周围脂肪层面，行穿孔性切除，术后延长尿管留置时间创面即可愈合。

有学者认为，在保护组织完整性和减少热损伤方面，钬激光优于其他各类激光和等离子，不会形成焦化创面，解剖层面清晰，更有利于不同组织间的辨别。

但也有学者认为金属电极具有足够硬度，顺行点切肿瘤的同时可以更好地钝性推行肿瘤基底部，保留肿瘤完整性。

对整块切除术的标本进行规范化处理，将标本最外侧的黏膜组织充分伸展，平展钉固于适当大小的泡沫板上。对标本水平切缘和基底切缘进行染色，４％甲醛固定。

病理科医生先寻及切缘距肉眼病灶最近的点，于该点和病灶间画一连线，以该连线为基准，平行于该连线，以适当宽度进行切割，以此对标本取材。目的是明确黏膜的水平及垂直切缘病变状态，以及浸润深度。

对于直径＜3cm的膀胱肿瘤，行整块切除后一般可经过镜鞘直接泵出或使用电切环勾出。但对于＞3cm的肿瘤，如何在保证肿瘤完整性的情况下完整地取出标本是一大难题，目前多采用的方法是先整块或分块切除瘤体外生部分，再整块切除肿瘤基底部，称为“冠根切除法”。这样分块切除既解决了标本取出问题，又最大限度保留了肿瘤特别是基底部的完整，有利于术后精确分期包括了直径3.5～6.2cm的膀胱肿瘤，采取“瑞士奶酪切除法”“冠根切除法”和“三步切除法”切除肿瘤，最终发现“冠根切除法”得到的标本质量最高。

最有利于病理上形态学的评估。通过电切镜电极通道置入胃镜下息肉切除器的钢丝圈将肿瘤套住后，连同镜体向外牵拉，但保持外鞘在膀胱内。如果肿瘤直径过大不能拉出，则将外鞘作为支点，继续用力收紧钢丝圈，将瘤体切割成较大的数块，再分别取出。

结论

近年来，随着对经尿道膀胱肿瘤整块切除术的不断研究，对于其在治疗膀胱肿瘤方面的优缺点有了较多认识。

总体看来，该术式在膀胱癌中的研究仍处于起步阶段，例如最佳器械，较大肿瘤如何切割和取出完整标本，联合放疗、化疗或免疫治疗用于肌层浸润性膀胱癌的治疗，是否可以根据术后精细的病理分期制定更加精细的灌注方案等问题都需要进一步探讨。

相信随着科学技术的发展，在不远的将来，经尿道膀胱肿瘤整块切除术有可能作为非肌层浸润性膀胱癌治疗的金标准。

我国肾移植术后新发膀胱肿瘤的发病率和复发率均较高,发病率具有地区差异性。其起病时症状隐匿,难以靠症状发现,在肿瘤得到积极干预后可获得较好的预后,但复发概率较大,建议对高危人群定期进行膀胱镜检查,并定期检测BK、JC病毒等,以早期发现和早期治疗。