猫咪糖尿病的症状和治疗方法：如何应对犬猫糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒的病理生理学

犬猫的糖尿病是指机体内的胰岛素缺乏，这可能是相对的，也可能是绝对的。无论胰岛素缺乏的确切原因是什么，其结果是糖尿病的犬猫无法将血液中的葡萄糖转移到细胞内，以促进细胞代谢过程。作为回应，身体细胞开始调动脂肪和蛋白质等替代能源，为新陈代谢提供燃料。在这种细胞需要能量的环境下，犬猫的身体最初能够提供足够的能量给细胞，主要是通过脂肪的新陈代谢。然而，在分解脂肪产生能量的过程中，酮酸也会过量形成。虽然有些酮酸被心肌、骨骼肌、肾细胞和大脑所利用，但其余的酮酸需要由肾脏排出。

在大多数情况下，当细胞能量需求高于正常水平时，酮酸会过量形成。在糖尿病的犬猫中，这通常发生在肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长激素等激素产生的时候，这些激素可能是在同时发生疾病的过程中产生的，但也可能是在身体感知到细胞需要更多能量时产生的。并发疾病从相对良性（尿路感染）到更严重的疾病，如胰腺炎或瘤变。这些生酮激素增加脂肪酸分解（胰高血糖素），进一步降低胰岛素的效力（生长激素、肾上腺素和皮质醇），并增加蛋白质分解（皮质醇和肾上腺素）。

脂肪氧化形成酮体时释放出羧酸，从而释放出氢离子。因此，酮体的过量产生也会导致氢离子的过量产生，从而降低血液的pH值，导致酸中毒。如果犬猫体内的碳酸氢盐缓冲系统能够结合并缓冲氢离子，糖尿病犬猫就只有酮症而无酸中毒。当产生的氢离子数量超过碳酸氢盐缓冲系统结合氢的能力时，就会导致酸中毒。导致犬猫酸中毒（并因此形成DKA）的机制是酮酸在肾脏的排泄，酮酸与细胞外液（血液和组织液）中的钠结合，从肾脏排出，氢离子被机体用来代替细胞外液中的钠离子，进一步降低血液和间质组织的pH值。

一旦糖尿病犬猫被诊断为DKA，并伴有高血糖、葡萄糖尿、酮尿和酸血症，首先要做的就是开始治疗。治疗酮症酸中毒的主要方法是液体和胰岛素治疗。很明显，如果犬猫有另一种导致DKA发展的并发疾病，如尿路感染、胰腺炎或任何其他疾病，也应采取特定的治疗方法。

给DKA的犬猫输液有几个原因——

• 脱水、血容量减少、改善肾脏的肾小球滤过（通过肾脏增加葡萄糖的排泄，通过肾脏增加酮酸和氢离子的排泄，减少酸中毒）、解决高钠血症 、供应钾离子、 如果磷离子偏低的补充磷离子。
• 血液中增加的葡萄糖要么留在血管内，要么扩散到组织间隙。犬猫的细胞膜对葡萄糖相对不渗透，因此葡萄糖不能进入细胞。而相反，葡萄糖会将细胞内的液体吸入血管和组织间隙，这会使细胞内空间脱水。

犬猫糖尿病对体液和电解质的影响——

• 含葡萄糖的血液在肾小球被过滤并通过肾小管排出（肾小管中含有的葡萄糖在小管中保持水分并减少小管对水分的再吸收，大量的水分通过肾脏流失，引起多尿症-渗透性利尿）。
• 缺水导致肾脏重吸收减少导致间质脱水；流体从细胞内空间转移到脉管系统(细胞内脱水)；当没有更多的液体补充，会使细胞内或间隙空间以及血管体积减少(血容量减少）。
• 酮酸在肾小球中过滤，通过肾小管排出，与钠一起运输，在肾小管中保持水分，减少肾小管对液体的再吸收，排出钠、水和酮酸。

★液体疗法

治疗前的首要任务是确定哪种液体类型最适合DKA犬猫。由于具有DKA的犬猫在发病时会出现组织间隙和细胞内空间脱水，因此需要给予结晶性液体，因为在给药后20-30分钟内，这些液体中高达75%会自然地从血管内空间转移到组织间隙和细胞内空间，从液体治疗开始后，液体会被迅速地送回脱水的空间。此外，由于DKA犬猫中的低血容量是由组织间和细胞内空间的脱水引起的（从而导致通常用于补充血管内空间的液体的丢失），低血容量也将通过补充那些缺乏的腔室而得到改善，从而允许液体回流到血管空间。

推荐0.9%氯化钠(NaCl)作为液体治疗的选择，在很大程度上是因为这个液体的钠离子浓度最高，因此，可以治疗低钠血症。然而,由于增加了氯离子会缺乏一个缓冲区。因此，在兽医学中建议使用带有缓冲液的平衡晶体（如乳酸林格氏液）。

★胰岛素疗法

给糖尿病犬猫注射胰岛素的目的是通过在肝脏中储存循环血清葡萄糖作为糖原（增加糖原合成）和脂肪组织中的三酰甘油（增加脂肪酸合成）来解决高血糖。此外，胰岛素将葡萄糖输送到细胞中，用于糖酵解和三羧酸（TCA）循环（即重建正常代谢），从而进一步分解脂肪和蛋白质以获得能量，因此，酮体的产生是不必要的。因为胰岛素可以改善血糖浓度，降低酮血症和并发酸血症，所以治疗的目标之一就是尽可能长时间地持续给予胰岛素。急性期的糖尿病酮症酸中毒都需要常规胰岛素（短效胰岛素），可以通过静脉注射或肌肉注射的方式给予犬猫胰岛素，给予频率从连续给药到每1-4小时一次。

任何胰岛素治疗方案的目标都是将犬猫的血糖浓度维持在100-250g/dL之间。而血糖监测的频率取决于给予胰岛素的方案。通常，静脉注射胰岛素的犬猫需要每1-2小时监测一次血糖，而肌肉注射胰岛素的犬猫要求每4小时监测一次血糖。不管血糖监测的频率如何，请注意当犬猫的血糖降低时，5％的葡萄糖注射液也应该被添加到晶体液中，以便继续给予犬猫胰岛素而不会引起低血糖的症状。

就诊的DKA犬猫，基本都会有5%-10%的脱水状态。而我们应该如何管理流体的流量来补充犬猫的脱水并维持以及防止犬猫再次出现脱水的症状呢？

第一步：初次治疗(0-6小时后)，检查患病犬猫并评估脱水的情况，注意犬猫是否存在低血容量的问题。在治疗最初的2到6小时内，根据犬猫的临床症状，选择适当的时间和剂量，给予部分的脱水治疗，可以使用平衡晶体溶液，如乳酸林格溶液。在这个补液期间不使用胰岛素，因为这个步骤的目的主要是恢复犬猫血液动力学的稳定性（如低血容量和改善肾脏的滤过能力）。

第二步：纠正剩余的脱水状态、酸中毒和电解质异常（在治疗的第一个24小时），第一次给药后（大约2-6小时后），采取血样测定犬猫的电解质、血液pH值和血糖浓度，根据犬猫的血糖浓度，开始胰岛素治疗。确定补充犬猫脱水所需的剩余液体量（即从最初的估计量中减去迄今为止的液体量）。根据犬猫的共病情况（即患有心脏病或心脏杂音的犬猫可能比没有患此病的犬猫接受液体的速度更慢），在接下来的12至24小时内给予补充。除了脱水液体外，还要为犬猫提供维护液体，考虑向犬猫补充葡萄糖或电解质。

第三步：重新评估体液率、胰岛素应用和电解质补充（治疗期间每6-12小时进行一次），当计算出的脱水已完全补充需要重新评估，以确保犬猫不再脱水，根据胰岛素给予情况定期复查血糖浓度（通常每14小时一次），然后根据复查的血糖浓度注射胰岛素。至少每12小时（通常每4-6小时，视犬猫的病情而定）复查电解质和血液ph值，然后根据指示调整补充量。

重要的是要记住，经常重新评估患病犬猫对于液体治疗的有效性是很重要的，这样才能确保有足够但不是过多的液体被给予。通常情况下，至少每12小时对犬猫进行一次体格检查，特别注意与脱水相一致的身体检查结果是否有所改善。根据经验，低估犬猫的脱水是很常见的情况，特别是因为许多临床发现可能受到年龄或品种以及行为（如气喘或呕吐等）。此外，由于犬猫的渗透性利尿症，这些犬猫会从尿液中流失大量的液体，尽管接受了液体的治疗，但仍可能导致持续脱水的症状。

确定犬猫是否补充了足够的液体时，使用连续的体重称重是非常有用的。记住，纠正犬猫10%的脱水不足应该相当于大约犬猫10%的体重增加（例如一个10公斤的犬经过液体疗法后变成一个11公斤的犬则证明纠正了10％的脱水量)。另外，进行液体治疗的犬猫应该经常排便，患有DKA和渗透性利尿症的动物明显有多尿症，如果没有看到犬猫进行频繁的排尿，那就证明犬猫仍然处于脱水状态。伴有糖尿和渗透压性利尿的尿比重不应高于1.015，而较高的尿比重可能与持续脱水相关。

犬猫的DKA治疗方法相对简单，而最难点在于对犬猫的基本治疗方案进行微调。然而，除了使用胰岛素治疗外，还要使用晶体液，并经常复查犬猫的血糖、电解质和血液pH值，高血糖症，这样才能正确的评估治疗的有效性以及及时更改治疗的方案。