肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断，原发性肾上腺皮质功能减退症

导语：原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病），一般受肾上腺危象影响。危重症状（肾上腺危象 ）可由急性感染（为常见原因，特别是败血症）促发。其他原因包括外伤、手术，以及出汗过多所致失钠。经治疗后，Addison病不会缩短患者的预期寿命。目前尚不清楚这种增加是否是由于肾上腺危象或不慎过度更换导致的长期并发症。

一、哪些因素会导致Addison病的发生？其致病机理是怎样的？

1、病因

大约70%的Addison病患者，都有肾上腺皮质的特发性萎缩的情况，其病因可能是自体免疫。其余病例是由于肾上腺因各种疾病而毁坏，如肉芽肿（例如 TB，组织胞浆菌病)、肿瘤、淀粉样变性、出血、或炎性坏死。肾上腺皮质功能减退还可由于使用阻断皮质类固醇合成的药物（如酮康唑，******用药物依托咪酯）引起。

2、病理生理

糖皮质类固醇缺乏引起低血压，造成对 胰岛素的过度敏感及碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱。在缺乏 可的松的情况下，由蛋白质异生形成的葡萄糖不足，导致低血糖和肝糖原减少。患者感到虚弱，部分是由于神经肌肉功能减退；对感染、外伤和其他应激的抵抗力下降；下降；心肌乏力和脱水使心输出量减少，可导致循环衰竭。

血循环中 皮质醇水平下降使垂体分泌ACTH增多，血β-促脂素水平上升，后者具刺激黑色素细胞活性，与ACTH共同作用，造成皮肤和黏膜色素沉着，是为Addison病的特征性表现。因此，继发于垂体功能不足的肾上腺皮质功能减退 不会产生色素沉着。

二、想要确诊Addison病需要做哪些检查？以下两种手段可以帮助确诊Addison病

1、实验室检查

实验室检查从血皮质醇和ACTH测定开始，用以证实肾上腺皮质功能减退 ({blank} Addison病的生化诊断)。ACTH增高（≥50pg/mL）伴皮质醇降低（<5μg/dL[<138nmol/L]）有诊断意义，特别是对有严重应激或休克的患者。ACTH降低（<5 pg/mL）伴皮质醇降低提示 继发性肾上腺皮质功能减退。应予注意的是如皮质醇水平非常低而ACTH仍在正常范围内也不是正常现象。

2、激发实验

如ACTH和皮质醇水平处于临界值而临床上怀疑肾上腺皮质功能减退—特别是在将要经受大手术的患者，应进行激发试验。倘若时间紧迫（如急诊手术），则按经验给予患者氢化可的松（如100mg静脉或肌内注射），以后再做激发试验。

如外源性ACTH不能使血皮质醇增高，可确诊为Addison病。继发性肾上腺皮质功能减退可通过延长ACTH兴奋试验、 胰岛素耐量试验、或 胰高血糖素 试验得到诊断。

ACTH兴奋试验的方法为静脉或肌注促肾上腺皮质激素（合成ACTH）250 mcg。有学者认为对于可疑的继发性肾上腺皮质功能减退患者应进行小剂量ACTH兴奋试验，静脉注射1μg而不是标准的250 mcg，因为这些患者对大剂量ACTH可能会产生正常反应。服用糖皮质激素或安体舒通的患者应在试验当日停药。

延长的ACTH兴奋试验 （24小时取样）可用于诊断继发性（或三发性，即下丘脑性）肾上腺皮质功能减退症。肌注促皮质激素1毫克，分别于注射前以及注射1h、6h、12h、24h后采血测皮质醇。在短时（1小时后不再抽取血样）和延长的兴奋试验中，第1个小时内的皮质醇测定结果相似，但Addison病中1小时后不再增高。

而在继发性和三发性肾上腺皮质功能减退，皮质醇水平在24小时以内和以后持续上升。只有肾上腺皮质萎缩时间长的患者才需要提前注射ACTH（长效制剂）为肾上腺作准备。通常先进行简单的短时试验，因为如反应正常即无需再作延长的兴奋试验。

三、Addison病的治疗手段有哪些？怀疑是Addison病，要尽快给予氢化可的松

1、肾上腺危象的治疗

若有怀疑，应立即开始治疗（注意：肾上腺危象如未立即用皮质类固醇治疗，尤其是有低血糖和低血压者，可导致死亡）。注意：肾上腺危象时，延迟使用糖皮质激素治疗，尤其患者出现低血糖或低血压时，可致命。)对于急性患者，ACTH兴奋试验应延至患者恢复后进行。

氢化可的松100mg在30秒内静脉注射，第1个24小时内每6至8小时重复4次。然后在1~2小时内静脉输入5%葡萄糖配0.9%生理盐水1L，立刻膨胀血管内体积。另外再用0.9%生理盐水静脉滴注，直至低血压、脱水和低钠血症得到纠正。在补液过程中学钾可能下降，因而需补钾。

在给予大剂量氢化可的松时，不需要再用盐皮质类固醇。病情稍缓后氢化可的松可改由肌内注射，每6小时50mg或100mg。首剂氢化可的松注射后1小时内，患者的总体情况应有所改善，血压也应恢复正常。可能需要使用增强心肌收缩力的药物直至氢化可的松发挥作用。

如病情有明显好转，在第2个24小时内通常给总量为150mg的氢化可的松，第3天给75mg。此后口服维持剂量，氢化可的松每天15～30mg，氟氢可的松0.1mg。患者的恢复依靠对诱因（如感染、外伤、代谢性应激）的治疗和足量氢化可的松的补充。

部分性肾上腺皮质功能减退患者在应激时也可发生肾上腺危象，同样用氢化可的松治疗，但这些患者所需补充的液体量可能会少得多。

2、并发症的治疗

在补充水分的过程中，偶可出偶可出现40.6°C以上的高温。如血压未下降，可小心地给予退热剂（如阿司匹林650mg）口服。皮质类固醇治疗有可能引起精神错乱，如果发生于治疗过程的第1个12小时之后，应将氢化可的松用量减至最低水平，只要能维持血压和心血管功能于较好状态即可。

结语：Addison病也可与多发性内分泌腺功能减退综合征中的糖尿病或甲状腺功能减退合并存在。在儿童，引起原发性肾上腺功能不全最常见的病因是原发性肾上腺增生（CAH]），但其他遗传性疾病正在越来越多的确认为病因。如有需要，抗精神病药物可临时使用，但应尽早停药。