射血分数正常心力衰竭预期寿命，射血分数保留的心力衰竭

郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师

一、概述：

心力衰竭是各种原因导致心脏结构和（或）功能改变，使心脏收缩和（或）舒张功能障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。

近年来，全球各大指南均根据左心室射血分数（LVEF）将心力衰竭分为四类：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF） 。

HFpEF 是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，在心力衰竭患者中所占比例接近 50%，有不同于HFrEF 的发病机制和治疗方案。

二、定义：

1、HFrEF 定 义 为 LVEF ≤ 40% 的 心 力 衰 竭；

2、HFmrEF 定义为 LVEF 为 41%~49% 的心力衰竭；

3、HFpEF 定 义 为 LVEF ≥ 50% 的 心 力 衰 竭；

4、HFimpEF定义为既往LVEF ≤ 40%，但随访检测 LVEF>40% 的心力衰竭。

三、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）

（一）、背景：HFpEF 最早曾被描述为舒张性心力衰竭，但由于舒张功能不全并非这种类型心力衰竭最重要的机制，且这类心力衰竭也存在一定程度的心室收缩功能异常，故舒张性心力衰竭的命名存在很大的局限性。欧洲和美国心力衰竭指南分别于 2012 年和2013 年开始推荐依据 LVEF 进行心力衰竭的分类，提出了 HFpEF 的概念 。

（二）、HFpEF 的发病机制：

HFpEF 发病机制复杂，涉及多个方面：

（1）系统性炎症：这是 HFpEF 发生的重要机制。超重 / 肥胖（特别是心外膜脂肪）、高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等多种因素均可诱发系统性炎性反应，炎症通过信号级联作用引起患者的心室重构和舒张功能障碍；

（2）利钠肽不足：利钠肽是一种心肌细胞受到牵张刺激后而分泌的激素，通过增加环磷酸鸟苷（cGMP）对抗心肌细胞纤维化和肥厚，也有利尿和血管舒张的作用，利钠肽不足使心力衰竭的代偿机制减弱而易发心力衰竭；

（3）神经内分泌激活：HFpEF 也存在肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统等神经内分泌系统激活，与不良预后关系密切；

（4）代谢异常：在 HFpEF 患者中，肥胖、糖尿病以及与之相关的代谢综合征等常见，且与高龄因素相互作用显著增加 HFpEF 发生风险。代谢紊乱也可以通过心外膜脂肪组织在舒张功能不全中发挥作用。

（5）其他机制：包括脂联素缺乏、内皮功能异常、自主神经功能障碍等。

上述各种机制引起心室重构、左心室舒张功能不全、左心室长轴收缩功能降低、心室运动不同步、心房功能不全、右心室功能不全、肺动脉高压、心包限制性改变、血管硬化与功能障碍、心脏变时功能不良、全身性改变（例如骨骼肌异常、贫血）等，这些改变最终导致左心室舒张末期压力升高和 HFpEF的临床表现。

（三）、HFpEF 的病因分型及评分：

1、HFpEF 的病因分型：

2、HFpEF 的评分：

（四）、临床问题与推荐意见：

1、HFpEF 诊断相关临床问题

（1）患者当前或既往有心力衰竭症状是HFpEF 诊断的必要条件，非充分条件，HFpEF 和HFrEF 临床表现相似。当前或既往至少有一种心力衰竭症状。推荐首先关注呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 ）、乏力、纳差及双下肢水肿。 体征：可能有或没有相应体征。

（2）、在上述相关临床情况、症状和体征的基础上，疑似 HFpEF 患者的血清利钠肽水平 [B 型利钠肽（BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）] 有助于诊断 HFpEF。

HFpEF 的诊断阈值为：窦性心律患者： BNP ≥ 35 pg/ml 或NT-proBNP ≥ 125 pg/ml；房颤患者：BNP ≥ 105 pg/ml 或 NT-proBNP ≥ 365 pg/ml。但上述诊断阈值的灵敏度和特异度均有限，必须综合其他临床特征解读。

（3）、对临床高度疑似但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊 HFpEF 的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查。

推荐运动负荷超声心动图试验：运动过程中超声心动图测得 E/e' ≥ 15 可 诊 断 HFpEF。 有 创 血 液 动 力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥ 15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或左心室舒张末期压力（LVEDP）≥ 16 mmHg，或负荷状态下PCWP ≥ 25 mmHg 可明确诊断 HFpEF。

（4）HFpEF 的诊断流程图

2、HFpEF 治疗相关临床问题

HFpEF 病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。推荐在 HFpEF 病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理。

（1）推荐有液体潴留的患者利尿剂首选袢利尿剂，对袢利尿剂治疗效果不佳的患者可加用噻嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。

（2）推荐使用钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂（SGLT2i）降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险。

（3）推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是LVEF 较低（LVEF ≤ 57%）的 HFpEF 患者，以降低心力衰竭住院风险。

（4）可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以降低症状性 HFpEF 患者心力衰竭住院风险。

（5）不常规推荐使用 β 受体阻滞剂，除非患有 β 受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症。

（6）不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶 -5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。

（7）推荐运动康复治疗以改善 HFpEF患者的运动耐量和生活质量。

（8）HFpEF 的治疗流程图