ra高危人群识别 RA的十个急性并发症你都了解吗

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类风湿性关节炎（RA）是一种自身免疫性疾病，除了导致多发性关节炎，还会累及全身各器官和组织，严重时危及生命。本文总结了RA相关的急性并发症及相关管理。

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气道并发症

寰枢椎半脱位：寰枢椎半脱位是RA急性严重并发症之一，患病率在10%-55%之间。寰枢椎半脱位患者最常见的症状是头部或颈部的疼痛，由于这种疼痛是非特异性的，故需要进一步评估。当压迫到脊髓时，可出现四肢瘫痪、手足感觉缺失、呼吸不规则、大小便失禁等神经系统症状。在治疗上主要基于是否存在脊髓压迫的体征来考虑内科或手术治疗。

环杓关节炎：环杓关节炎可导致上呼吸道阻塞、并出现声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难和喘息，约30%的RA患者可能出现环杓关节炎。治疗上，如果呼吸困难严重，可行紧急环甲膜切开术。药物上多采用大剂量的糖皮质激素，如静脉注射甲泼尼龙250-500mg。

气管软化：气管软化可能导致上呼吸道阻塞，多因复发性多软骨炎导致支气管软骨的塌陷，导致阻塞，治疗上包括受损区域置入支架或行切除手术。

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心脏并发症

冠状动脉疾病：是RA患者死亡的首要原因。与普通人群相比，RA患者动脉粥样硬化和冠心病的发病率更高。

心肌梗塞：RA患者中心肌梗塞（MI）的风险是一般人群的3倍，在RA患者，MI的识别具有一定难度，因为患者通常表现出MI非典型性症状，并将其胸痛归因于关节炎。

瓣膜病和心律失常：RA患者瓣膜病和心律失常的发病率较高。二尖瓣关闭不全是最常见的瓣膜病。与一般人群相比，RA患者心房颤动的风险增加40%。

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肺部并发症

间质性肺病：间质性肺病（ILD）和长期炎症引起的肺纤维化是导致RA死亡的主要原因之一。临床上症状多无特异性，常见干咳和劳力性呼吸困难等。胸部X线检查通常会表现为弥漫性浸润。胸部CT和肺功能测试诊断ILD。治疗ILD发作，推荐静脉注射甲泼尼龙，1mg/kg/d，连续3天，然后改为口服泼尼松龙，1mg/kg/d，直至症状改善。ILD预后不良。

胸膜炎：胸膜病是RA中最常见的肺部表现，患者多表现为呼吸困难、胸膜炎胸痛、胸腔积液等。胸腔积多为渗出液，以单核细胞和中性粒细胞为主，大多数胸腔积液量小且多无症状，只有3%-5%的患者出现症状，多为单侧，但也可以见到双侧渗出。治疗旨在控制RA潜在疾病过程。可以采取治疗性胸腔积液穿刺术治疗量多且存在症状的患者，以防止瘢痕形成或纤维化。

肺泡出血：肺泡出血是RA的急性危机生命的并发症，由于肺血管炎，大咯血可能会出现呼吸困难，急诊临床医师应安排紧急气道手术。早期支气管镜检查是确定出血源和排除感染的干预措施。治疗包括大剂量类固醇，如静脉注射甲泼尼龙每6h，500mg，重症监护以及潜在的气道保护。

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神经系统并发症

寰枢椎半脱位：寰枢椎半脱位除了引起呼吸困难等症状外，还会引起神经系统问题。随着寰枢椎半脱位进展，C1、C2进行性不稳定性，造成压迫脊髓病，导致感觉功能障碍并最终导致严重的运动损伤。椎动脉受压和第四脑室流出量减少可导致共济失调、眩晕和阻塞性脑积水。

横贯性脊髓炎：横贯性脊髓炎是局灶性脊髓破坏的急性炎症过程。该病起初隐匿，症状不明显，多表现为虚弱、背部或腿部疼痛、膀胱功能障碍、感觉或自主神经异常，迅速发展为不可逆性截瘫。脊髓炎症的治疗包括静脉注射类固醇（地塞米松或甲泼尼龙）。最后，可采用血浆置换或静脉注射免疫球蛋白治疗，以消除循环中的免疫复合物。

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肾脏并发症

肾功能衰竭：肾功能衰竭是继心脏和肺脏之后，RA患者第三大常见发病和死亡的原因。与没有肾脏受累的RA患者相比，患有肾病的RA患者的死亡率增加。一项研究发现，46%-57%的RA患者尿液检测有肾脏受累的迹象。新发肾功能衰竭应及时住院并行进一步检查及相关治疗。

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胃肠道并发症

RA通常不引起胃肠道问题，作为疾病过程本身的一部分，除了影响肠道的罕见的血管炎病例。然而，抗风湿药物可能导致严重的胃肠道不良反应。由于非甾体抗炎药的作用，RA患者出现急性复杂上消化道溃疡仍然是很常见的。有时使用类固醇可以掩盖溃疡病的严重性。此外，有急腹症的类风湿病患者应考虑坏死性血管炎，一般通过CT评估，应尽早进行外科咨询。

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血管并发症

灾难性抗磷脂综合征是一种罕见的、快速进展的血管阻塞过程，同时涉及静脉和动脉形成血栓，导致多器官衰竭。肾脏首先受到影响，肾血管血栓形成最终导致暴发性肾衰竭。其他器官系统包括肺栓塞、脑血管意外、癫痫发作、心力衰竭，弥漫性血管内凝血。诱发因素包括感染、口服避孕药的使用、创伤和恶性肿瘤。治疗以肝素、高剂量酯类、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换为主。尽管进行了积极的治疗，死亡率仍接近50%，因此早期认识是至关重要的。

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血液相关的并发症

Felty综合征除有典型的类风湿关节炎临床表现外，还伴有******肿大和白细胞计数减少的一种严重型类风湿关节炎，Felty综合征常被预示病情严重、处于疾病的晚期表现，近年来随着更积极的治疗的出现，其发病率稳步下降，在RA人群中约为1%。

T细胞大颗粒淋巴细胞白血病：T细胞大颗粒淋巴细胞白血病与Felty综合征有相似的表现，但在RA病程中表现较早，且病程较慢。

全血细胞减少：全细胞减少在类风湿性关节炎中是常见的。正常细胞性贫血是RA的常见表现，因贫血程度与疾病严重程度直接相关。

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淋巴瘤

淋巴瘤，特别是弥漫性大B细胞淋巴瘤，是RA常见的恶性肿瘤。其机制尚不清楚，可能是疾病过程本身以及来自生物制剂的副作用导致。

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感染

化脓性关节炎：在感染的早期阶段，它常常被忽视，因为症状归因于类风湿性关节炎。而诊断和治疗延误，其死亡率可达30%。金黄色葡萄球菌是化脓性关节炎中最常见的病原体，应使用万古霉素和第三代头孢菌素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

医脉通编译整理自：Berman S , Bucher J , Koyfman A , et al. Emergent Complications of Rheumatoid Arthritis[J]. The Journal of Emergency Medicine, 2018