发热的温度区间：对于发热，您了解吗

今天跟大家分享下，生活中常见疾病:发热。

一、首先得了解下，何为发热？

发热:由于多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围，称为发热（ fever )

当体温超过38.5℃，发热时间超过2~3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查（ FOU )

二、病史采集

1．诱因

发热前2~3周内有无皮肤外伤及疗肿史，现已愈合的皮肤切割伤或师一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索

近1~3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等

1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病

2．热型

病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。

明确是否是发热，排除排卵期体温升高，运动、饮食、衣着的影响

药物的应用对热型会产生影响，如由于抗生素的广泛应用或因解热药或糖皮质激素的应用

不同患者存在个体差异，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，不具备肺炎的典型热型

热型

3.体温升降方式

4.发热的病程

5.伴随症状

发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤；若长期发热而一般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症

．寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、急性溶血或输血反应等

．皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、结缔组织病等

．淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌

．肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、白血病、急性血吸虫病等

伴皮肤黏膜出血

①重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等

②某些血液病，如急性白血病、重型再生障碍性贫血等

．关节肿痛常见于猩红热、风湿热、结缔组织病、痛风等

．结膜充血常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病

．潮热、盗汗、失眠更年期综合征

6.诊疗经过

已行的辅助检查和结果，用药情况，用药效果

体温变化，伴随症状的改变

7.其他病史

三、发热的体格检查和实验室检查

1.一般状况、生命体征及皮肤黏膜

一般情况（神志、体位、面容、体态）是否有颅脑方面疾病；根据一般情况判断其疾病严重程度

全身营养状况恶病质提示重症结核、恶性肿瘤

体温注意热型与相对应疾病的关系

脉搏注意心血管疾病，如心律失常、心肌炎等

血压注意体位性低血压：仰卧位、立位、坐位

呼吸呼吸频率不规则考虑是否存在颅脑疾病，呼吸频率过快考虑是否存在重症肺部感染

皮肤颜色是否苍白，是否有发绀、皮疹、皮下出血，鉴别各种传染病和全身系统性疾病

2.肺部检查

一侧肺局限性叩诊浊音，语颤增强，有湿啰音，提示为大叶性肺炎

下胸部或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染

一侧肺下部叩浊、呼吸音及语颤减低，提示胸腔积液＞大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻病人中以结核性胸膜炎多见

3.淋巴结、头颈部和心脏检查

淋巴结检查

头颈部检查

结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒

扁桃体肿大其上有黄白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎

外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎

乳突红肿伴压痛为乳突炎

颈部阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激征

注意全身浅表淋巴结有无肿大

心脏检查

心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热

4.腹部检查

胆囊点压痛、 Murphy 征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热

中上腹明显压痛，肋腹部皮肤见灰紫色斑（ Grey - Turner 征）或脐周皮肤青紫（ Cullen 征），甚至上腹部可扪及肿块见于出血坏死性胰腺炎

右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，有时在右下腹或脐周扪及包块，腹壁或会阴有接管并有粪便与气体排出，全身营养状况较差，可能为克罗恩病（ Crohn 病）

肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌发热

肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等

季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染

5.四肢及关节、神经系统检查

杵状指（趾）伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎

关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎、痛风

克氏征阳性、布氏征阳性等脑膜刺激征，见于中枢神经系统感染

实验室检查

1.一般检查

2.可能需要的进一步辅助检查

大便镜检和培养

痰培养（如果有痰）或肺泡灌洗液检查

对伤寒、 EBM 、 Q 热、布氏菌病、鹦鹉热、巨细胞病毒、弓形体病、梅毒和其他疾病的特定测试

核酸扩增技术（如 PCR ）测试

HIV 筛查

风湿热检测

结核菌素试验

结缔组织疾病的检查（抗自身抗体、 C 反应蛋白）

超声检查原发性和继发性肿瘤、胆囊功能、隐匿性脓肿

磁共振：用于检测神经系统病变的最好方法.超声心动图检查，针对疑似的感染性心内膜炎.同位素扫描确定具体原因

病原体 NGS （二代基因测序技术）

四、发热的诊断及鉴别诊断

诊断思路:1.危险症状和体征

2.发热的临床五问

3.病因判断依据

4.是否为感染性发热

由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50%~60%，感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此应首先考虑

白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染（少数见于中性粒细胞性类白血病反应）

感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别

感染性发热的病原体是什么

确定感染部位

根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位

．发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎

.发热伴咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿

．发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎胆石症

．发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎

．发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大◇结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症

．发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾．发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊

是否为结缔组织病发热

结缔组织病发热是第二位常见发热原因，约占15%~18%，常见疾病有 SLE 、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎

是否为肿瘤性发热

引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等

骨髓涂片对白血病有确诊价值

淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要

血液、骨髓或淋巴结活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞

有助于恶性组织细胞病的诊断

胸、腹部 CT 扫描是筛检其他实体瘤的重要手段

是否为药物热

当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察3~4天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热

鉴别诊断:临床特点

＞儿童有发热或伴有皮疹等表现者，注意川崎病、传染性单核细胞增多症、猩红热、手足口等传染性疾病；儿童反复发热、血象异常者，注意血液系统疾病

＞成年人有反复发热、腹泻、皮疹等免疫力下降表现者，注意艾滋病

＞有胸部不适或心动过速等相关表现者，注意急性感染性心内膜炎、心肌炎等

＞有剧烈头痛、精神状态的改变等表现者，注意颅内感染

＞有呼吸急促者，注意重症肺炎，严重急性呼吸窘迫综合征

＞有严重的夜间盗汗者，注意排除重症肺结核、恶性淋巴瘤

＞伴有慢性发热、体重减轻、淋巴结肿大等相关表现，注意恶性肿瘤、结核病、淋巴瘤等

＞旅行获得性感染患者有旅行病史（旅游地有特殊疾病流行），发热、腹泻、皮疹等

＞动物源性寄生虫患者有某特殊动物接触史，发热、皮疹等

＞药物热患者有近期药物使用史，少数有过敏症状

＞结缔组织或血管炎疾病患者热型多样，多伴有皮肤改变、关节症状等

＞EB 病毒感染患者有咽痛、发热、淋巴结肿、肝脾肿大、皮疹等

五、发热的处理计划

1.患者沟通与非药物治疗

．患者沟通

①认同患者的特殊感受

②告知诊断

③解释病情急危缓重

④安慰，给予信心，关怀

．非药物治疗

①患者参与讨论，共同决定进一步诊断和治疗方案，包括确定

原发病的治疗、处理方案

②老年人防跌倒教育

③注意休息、饮食以易消化的流质食物为宜，并多喝水

2.发热的处理原则

3.发热的诊断性治疗

若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗：

一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗

如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断

若病人长期反复高热◇高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常，对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症

注意：对所有高热病人在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药◇更不能使用肾上腺皮质激素◇以免掩盖病情始误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗

4.健康宣教

积极宣教

(1）感染性疾病对于流行性感冒和肺炎，接种疫苗是预防感染的最佳方式

①预防呼吸道感染：健康宣教、健康防护，规律作息，避免着凉，减少刺激性食物摄入，适量增加运动②预防泌尿生殖系统感染：多饮水，勤排尿避免憋尿，注意外生殖器清洁，勤换内衣裤

③预防传染性疾病及寄生虫：做好个人防护，戴口罩、勤洗手、勤通风、与感染者保持适当的接触距离，不吃生食，不喝生水

④预防性传播疾病：洁身自好，避免高危性行为，坚决抵制吸毒

(2）非感染性疾病结缔组织病和肿瘤等，常因病情反复、预后不佳导致患者出现心理问题。在积极治疗原发病的同时，重视患者对疾病的认知和理解程度、担忧和期望，及时发现患者焦虑或抑郁倾向，必要时予专科心理干预

建立良好医患关系

鼓励患者签约家庭医生，规范管理患者健康问题，帮助患者建立正确的健康观念

5.发热的转诊时机

1．发热伴病情危重，如意识障碍、气道梗阻、循环障碍等

2．感染性发热，经积极抗感染治疗5d后，仍有发热、症状无明显改善或出现新发症状者

3．疑似非感染性发热，如结缔组织疾病、肿瘤等

4．需要专科医院行进一步检查者

5．病情有变化或出现新发症状