小儿佝偻病常见有什么症状？家长注意，小儿佝偻症竟有这么多致病因素

近年以来，虽然居民生活水平明显地提高，但由于缺乏正确合理的营养学知识、生活习惯、空气污染等因素影响，在临床上小儿佝偻病早期频繁出现，而且近年来该病早期发病率在城市中已逐渐升高。

一、现代医学对小儿佝偻病因的认识

1.维生素D摄入不足

在自然界中罕见含有维生素D的天然食品，肉、类、奶和鱼所含的维生素D含量很少。母乳中虽存在维生素D，但其含量依旧很低，仍旧不能与婴儿生长发育相匹配。

本病早期防治方案中指出，小儿出生后14天即需预防，推荐每日服用剂量为400-800IU。若喂养困难或服药不便，可以每月计算总量分次服用，总量为5-10万IU，至到幼儿满周岁。

婴幼儿期间单纯靠添加辅食很难满足维生素D需求，为进一步防治缺乏，2015年中国营养学会膳食指南的修订专家再次指出，仍旧推荐婴儿出生后数日开始补充。

2.维生素D体内储存不足

维生素D具有较好的生物活性，可通过胎盘、母乳转运至胎儿、婴儿。若母亲妊娠期体内维生素D摄入或储存不足，尤其孕妇患有某些疾病。如营养不良性疾病、慢性消化道疾病、肝肾系统疾病等，或者受到日照、纬度等影响，导致孕妇自身体内合成维生素D缺乏，不能满足婴儿生长所需要量。

若儿童属早产、多胎儿、低出生体重儿，其本身体内的储存量不足。对于非纯母乳喂养儿，若未及时添加维生素D或缺少补充，亦不能满足其生长发育所需。

一项研究表明，发现有16例孕母出现了骨软化症，婴儿出生后不久便有颅骨缝增宽、手腕增粗及有多次手足抽搐病史，这表明在孕妇在缺乏维生素D会导致婴儿出生前便极有可能出现骨病，表明确保孕期的维生素D充具有重要意义。

3.日光照射不足

由于受到季节、地域、纬度、海拔等因素的影响，接收的紫外线照射的机会存在较大差异，且种族人群差异、皮肤色素沉着、一天中日光强度、玻璃颜色及厚度都会影响皮肤合成维生素D。

一些学者研究发现，在11月到次年2月，高于北纬37°的地区，受到纬度影响到达地球表面的紫外线B光子量减少达到了8/10，这使阿拉斯加人和北纬人群发生维生素D缺乏的风险明显增高。

冬季纬度高于42°国家和地区的人群，因受到季节气候因素影响户外活动相对不足，通过紫外线照射皮肤所产生的维生素D常常不能达到机体所需量。

大气污染、环境、防晒伤等原因的存在，以及防晒产品愈来愈广泛的使用，影响了户外活动的时间长短、暴露日光的皮肤面积，这亦会降低体内维生素D自身合成。

4.生长发育速度过快

若属早产、多胎、低出生体重儿，生后生长发育较为迅速，对维生素D需求较高，这类婴儿与正常婴儿相比，其体内储存的维生素D相对偏少。

若围生期孕母缺乏日照或维生素D摄入不足，婴儿体内储存量则偏少，这便会更加容易出现体内钙和磷代谢失调，进而发生或加重此病。

5.所患疾病影响

维生素D在人体要经过肝肾的羟化转换后，生成1,25-二羟维生素D才会发挥相应的生物学作用。肝肾、某些慢性消化系统疾病能干扰维生素D、钙和磷的吸收、利用等代谢。

而较严重肝、肾损伤可使维生素D转化过程受阻，进而出现1,25-二羟维生素D生成不足。

6.服用药物影响

若长期服用抗结核药、抗癫痫或惊厥药物，会诱导肝药酶的活性，使其明显提高，促使Vit D和25-（OH）D3加速分解，影响其代谢，进而导致体内缺乏。

肾上腺皮质激素通过拮抗维生素D，能间接影响其对钙的转运，使小儿钙磷吸收障碍，进而影响骨骼的正常发育。

7.体内微量元素失衡

韦小明对本病初期研究表明，缺锌、铁儿童的血清中ALP活性明显升高，使得钙磷代谢转换受到一些影响，进而儿童生长发育出现障碍。

王桂琴等对低碘区域的佝偻病患儿研究发现，碘元素缺乏会直接或间接地影响钙和磷的稳态水平，进而使维生素D浓度降低，这表明可能对佝偻病的发生和病情进展有些关联。

二、小儿佝偻病的发病机制

本病可以理解为因体内钙磷代谢紊乱，进而导致骨基质的正常矿化过程发生障碍。维生素D长期严重不足会影响消化道对钙、磷吸收，使其浓度降低，进而向甲状旁腺反馈，使其功能亢进，促进PTH分泌。

一方面促进骨钙溶解入血，维持其正常浓度水平；另一方面拮抗肾小管上皮细胞对磷的再次吸收，引起钙磷乘积降低，进一步继发体内钙、磷的严重代谢失调，从而损害软骨细胞，其增殖和凋亡过程受到影响。

骨基质不能骨化，使骨样组织逐渐过剩，使骨骺增宽，进而出现“肋骨串珠”、“肋膈沟”等；颅骨骨样组织堆积，则容易形成“方盒样”颅；骨膜下骨矿化发生障碍，使骨皮质变薄，则容易形成骨质疏松或骨软化，长骨负重后可使骨骼弯曲变形。

三、现代医学对本病的预防

1.围生期预防

处于围生期的胎儿，经胚盘从母体内获得自身所需的营养。提倡孕妇应时常进行户外活动，食用富含维生素D、钙、磷和等营养素的食物，防治妊娠并发症。

对妊娠期间满3个月的孕妇，则建议每日补充维生素D800～1000IU，并口服钙剂。条件允许情况下，孕妇可间断测量血25-（OH）D3水平。若妊娠期出现低钙血症或骨软化症，及时治疗纠正，以此保证宫内胎儿储存足量的维生素D。

2.婴幼儿期预防

对于婴幼期预防，推荐补充维生素D在出生后尽早开始,剂量400-800IU/d，有低钙抽搐史或以淀粉为主食幼儿，适当补充钙剂能够维持血清钙水平。

除此，胎龄小于37周、双胎及以上、出生体重低于正常的婴儿等群体，推荐出生7天应补充，剂量为800-1000IU/d,连续口服3月剂量调整至400-800IU/d。

预防维生素D不足和缺乏，除服用药物外，适当室外活动、接收日光照射是最简便和最经济的有效手段。

受到季节、气候、地区、经度等因素影响，日光照射皮肤的面积可以适当增多，推荐平均室外活动时间应至少保证有60min/d。需特别注意，6月龄以内小婴儿不宜直接阳光照射以免晒伤皮肤。

四、现代医学对本病的治疗

指南指出本病治疗目的为提高血清维生素Ｄ水平，控制病情发展、尽早治疗和防止骨骼畸形是本病的治疗首要目标，在本病初期时治疗的重要性和必要性不容忽视，坚持早期防治亦是控制本病关键。

1.补充维生素D

治疗原则以口服为主，避免大剂量使用以防维生素D中毒发生。佝偻病防治组提出，病情在活动期阶段的患儿，推荐服用维生素D 2000-4000U/d，连续服用1月后调整为400-800U/d。

对于重度佝偻病、口服较为困难或伴有消化道疾病的儿童，这在一定程度上会影响其吸收，此时应选用突击治疗法，即肌注维生素，1个月后改为口服每日维生素D400~800U维持。

用药期间应当随访。服用1月后若临床表现、血清生化、骨骼X线等均无明显改善，则需与其他疾病鉴别。

林雪霞等通过维生素AD滴剂组和鱼肝油组对比研究中发现，前者总有效率96.0%，后者总有效率为80.0%，维生素AD滴剂相比较而言，比鱼肝油滴剂更能有效减少维生素D缺乏及本病发生。

2.补充钙剂

本病应当同时补充维生素Ｄ和钙剂，宜调整膳食结构推荐从膳食牛奶、配方奶和豆制品中补充。对于母乳喂养儿，或者每日保证摄入牛奶在500ml以上则可以不需要补充钙剂。

若有低血钙临床症状或体征、重度佝偻病及营养不良时，应当推荐适量补钙。现临床上常用补钙剂包括迪巧、碳酸钙、醋酸钙和阿法骨化醇、骨化三醇等。

后两者为维生素D重要活性代谢产物，且分别经过肝、肾脏转化。在服药期间应当监测血清钙和磷浓度，以免发生高钙血症等。

孙志贤研究分别选用骨化三醇和普通维生素D治疗本病，结果表明与普通维生素D治疗相比，骨化三醇能显著改善典型的临床症状（出汗、烦燥、夜啼、腹痛、下肢疼痛）和1,25-(OH)2D3水平。

骨化三醇能够直接提高胃肠道对钙磷物质的吸收水平，增加骨质矿化，明显促进了患儿骨骼生长发育，并且半衰期短，毒副作用小。

3.补充微量元素

张红艳、张小胖等学者研究表明锌、铁、铜、铅等多种微量元素的异常会影响佝偻病的发生，并对其治疗产生一定的影响。

其认为佝偻病的防治，除考虑常规维生素D、钙磷因素外，还应当注意对微量元素检测，若缺乏应适当补充以提高治疗效果。

4.矫形手术治疗

伴有骨骼畸形的后遗症期患儿可以适当进行康复训练、运动疗法，比如按摩、被动运动，可促进畸形进一步改善和恢复。对于严重畸形者，可考虑外科手术方案进行矫正治疗。

贺喜顺等通过应用生长导向技术矫正治疗维生素D缺乏性佝偻病膝关节畸形（膝内、外翻）畸形的患儿,手术创口小，术后短期时间内便能下地行走，手术矫正效果较好。

总结

综上，婴儿至青春期不同年龄段的儿童，均可发生本病。摄入维生素D应当遵循补充足量、持续、尽早开始的原则，平日里适当进行日光照射、补充维生素D是预防本病发生及其病情继续进展的关键。