糖尿病肾病诊断标准图：什么是糖尿病肾病临床表现与诊断标准

糖尿病肾病是糖尿病严重的并发症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎，在终末期肾病患者中占15%。早期规范化的管理和治疗，对于延缓糖尿病肾病的进程非常重要。

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病（DN）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），是慢性肾脏病和终末期肾脏病（肾衰竭）的重要原因。

慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。

我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，是CKD和终末期肾病的主要原因。

糖尿病肾病的分期

糖尿病肾病按照所致肾损害的程度分为5期。

（一）Ⅰ期糖尿病肾病

为糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，同时开始出现肾体积增大、肾小球入球小动脉扩张、肾血浆流量增加、肾小球内压增加、肾小球滤过率（GFR）明显升高。此期患者肾结构和功能无明显改变。

（二）Ⅱ期糖尿病肾病

1、肾小球结构改变，毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽；

2、尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态 ），肾小球滤过率（GFR）轻度增高（150ml/min）。

（三）Ⅲ期糖尿病肾病

1、早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；

2、出现持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）持续在20～200 µg/min（正常＜l0 µg/min)，肾小球滤过率GFR仍高于正常或正常。

（四）Ⅳ期糖尿病肾病

1、临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；

2、尿蛋白逐渐增多，UAER>200 µg/min，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h；

3、GFR开始进行性下降；

4、可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；

5、部分患者可表现为肾病综合征。

（五）Ⅴ期糖尿病肾病

1、尿毒症期，多数肾单位闭锁（即失去功能）；

2、GFR进行性下降；持续蛋白尿、低蛋白血症、水肿；

2、UAER降低，血肌酐升高，血压升高。

糖尿病肾病的病因

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，主要是由糖尿病导致的肾脏结构及功能损害的病变。糖尿病的病程、血糖水平、血压水平、血脂是糖尿病肾病发病的影响因素。

（一）基本病因

糖尿病肾病的发生确切机制不详，一般认为其与肾脏微血管病变相关。糖尿病患者长期处于高血糖状态会造成微血管病变，导致肾脏血管压力增高，最终导致肾脏形态和结构发生一系列变化，出现糖尿病肾病。

（二）诱发因素

糖尿病肾病发生主要危险因素包括代谢因素、遗传因素、血流动力学因素及环境因素。

1、环境因素：饮食结构不合理、蛋白摄入过多、吸烟等。

2、代谢因素：高血糖、胰岛素抵抗等。

3、遗传因素：家族性高脂血症、糖尿病肾病致病基因及易感基因等。

4、血流动力学因素：血管活性物质增多、肾小球高压力、系统性血压增高等。

糖尿病肾病的症状与表现

患者主要表现为高血压、水肿、大量蛋白尿症状，常合并有糖尿病视网膜病变。病变早期常无自觉症状，之后会出现高血压、水肿、泡沫尿（蛋白尿）等症状，严重者可发展至终末期肾病（肾衰竭）。

（一）典型症状

1、早期常无明显症状，仅通过糖尿病早期筛查发现有微量蛋白尿情况。

2、中晚期患者症状以高血压、水肿（脚，脚踝，手或眼睛肿胀）、泡沫尿为主，检查时可发现大量蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降，部分患者可出现贫血现象，如乏力、面色苍白等。

糖尿病肾病常合并其他微血管并发症，如视物模糊（糖尿病视网膜病变），指端或趾端皮肤感觉异常（周围血管并发症）、心悸、心绞痛（心血管并发症），头晕、一过性晕厥、甚至发生偏瘫等（脑血管并发症）。

4、后期患者发展至终末期肾病（肾衰竭），出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血。

（二）伴随症状

糖尿病肾病患者还可伴有糖尿病其他症状，如心血管系统、消化系统和神经系统的病变。

1、心脑血管系统症状

主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。早期可无明显症状，疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、晕厥等。

2、消化系统症状

可表现为胃排空时间增加、便秘、腹泻、大便失禁等。

3、神经系统症状

可出现多发性神经炎，产生肢体感觉异常，感觉过敏、刺痛、灼热感、袜套样的感觉。

糖尿病还可以影响自主神经系统，导致胃肠功能、生殖系统功能和心脏功能的紊乱。

4、水电解质紊乱相关症状

（1）低钠血症和水钠潴留

表现为疲乏无力、神情淡漠、恶心、水肿、高血压等。

（2）脱水

由于浓缩功能差，多尿、夜尿，若加上恶心、呕吐而失水，可引起脱水，血压可低。

（3）低血钾与高血钾

低血钾表现为肌肉无力、肢体瘫软、腹胀气、心律紊乱、膝反射消失，甚则心脏骤停。高血钾表现为心律紊乱，心脏停搏。

（4）高镁血症

主要表现为心动过速、各种传导阻滞、血压下降、恶心、呕吐，甚则出现深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止。

（5）低钙血症和高磷血症

可致肾性骨病，可出现手足搐搦。

糖尿病肾病的诊断与鉴别诊断

糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。

微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h，尿肌酐为30～300μg/mg。

由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。

（一）糖尿病肾症的诊断标准如下：

1、糖尿病患者中符以下任何一条，考虑其肾损伤由高糖因素导致：

（1）肾脏结构或功能的异常超过3个月，且影响健康。

（2）糖尿病视网膜病变或者10年以上糖尿病病程患者。

2、同时伴有以下任何一项表现大于3个月的，可以确诊：

（1）白蛋白尿：尿白蛋白排泄率（UAER）＞30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞30mg/g；

（2）尿沉渣异常；

（3）肾小管病变导致电解质或其他异常；

（4）组织病理学异常；

（5）影像学发现的结构异常；

（6）肾移植病史；

（7）肾小球滤过率（GFR）＜60ml／min／1.73ｍ2。

另外，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的病人，几乎可以确定为糖尿病肾病。

（二）糖尿病肾症的鉴别诊断

1、原发性肾病综合征

常无糖尿病病史，行病理活检可予以鉴别。

2、过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型的皮肤皮疹，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

（三）下列情况是否诊断为尿病肾病要进行鉴别。

1、微量白蛋白尿还与糖尿病的其他多种并发症有关，包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管疾病等。因此出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到明显蛋白尿进而慢性肾衰退尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中仅有30%～45%转为临床显性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。

2、2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。

临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；④不伴高血压的肾病综合征；⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。

糖尿病肾症的相关检查

1、实验室检查

血糖检查：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）检查，血糖监测对糖尿病的治疗至关重要，可以避免高血糖加重血管闭塞。

2、其他检查

24小时尿蛋白检查，尿常规检查、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）、肝功能、肾功能、血脂、肾小球滤过率、C-反应蛋白等抽血检查，通过各项指标结果能对患者肝肾功能、凝血功能等进行评估、必要时进行肾穿刺活检检查。

3、病理活检

肾穿刺活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准。肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。

根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：

Ⅰ级：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚。

Ⅱa级：轻度系膜增生。

Ⅱb级：重度系膜增生。

Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W结节）。

Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。

4、影像学检查

腹部CT检查及B超检查，了解肾脏体积及腹部相关情况。

糖尿病肾病的治疗

目前针对糖尿病肾病的防治主要分为3个阶段。

第1阶段：糖尿病肾病的预防，在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量异常或空腹血糖受损者应积极治疗，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。

第2阶段：糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。

第3阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。

（一）一般治疗

1、生活方式指导：改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。

2、代谢治疗：良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓糖尿病肾病发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。合并有血脂、血压异常者需要控制血脂、血压水平。

3、其他：肥胖、睡眠呼吸暂停综合征，都是加重高血压和肾脏病变的因素，应积极加以控制和治疗。

（二）药物治疗

1、降糖药物

糖尿病患者尤其2型糖尿病早期，可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，但最终往往需要口服降糖药和胰岛素治疗，对新诊断糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖，可明显减轻高糖毒性，抑制炎症反应，保护胰岛β细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发生风险。

2、降压药物

1、当糖尿病肾病引起高血压时，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，首选降压药均为ACEI或ARB类降压药，可起到控制高血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用；

2、对不伴高血压、尿UACR、eGFR正常的糖尿病患者，使用ACEI和ARB药物不能延缓肾病进展，反而增加心血管风险，故不推荐使用。

3、糖尿病患者出现糖尿病肾病时，常常合并心脑血管并发症，对高血压的控制一定要兼顾心脑血管功能。患者应在医生指导下使用以上药物进行治疗。

（三）中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

（四）肾脏替代治疗

糖尿病肾病患者一旦出现肾功能不全，往往伴有其他较严重的并发症，如冠心病、脑血管并发症和外周血管病变。这也就是为什么糖尿病肾病患者接受肾脏替代治疗（透析、肾移植），其存活率远低于非糖尿病肾病的原因。

肾脏替代治疗可以选择透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植。

糖尿病肾病患者出现肾功能不全，开始肾脏替代治疗的时机，应比非糖尿病肾病早。建议在肾小球滤过率下降至20～25ml/min时，择期建立动静脉内瘘，做好肾脏替代治疗的准备。

若肾小球滤过率在下降至15ml/min，就应开始肾脏替代治疗。若患者有心功能不全或出现血容量负荷过重，血压难以控制，电解质紊乱或因尿毒症，导致严重呕吐以及营养不良等，肾脏替代治疗的时机可以更早。

糖尿病肾病的并发症

（一）贫血

患者体内存在自主神经障碍，红细胞寿命缩短，促红细胞生成素抵抗以及微炎症状态，导致贫血的发生。糖尿病肾病肾小管间质病变的形成，又会进一步加重贫血。

（二）水电解质紊乱

1、低钠血症和水钠潴留

2、脱水

3、低血钾与高血钾

4、高镁血症

5、低钙血症和高磷血症

（三）心血管系统并发症

主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。

（四）感染

糖尿病容易并发各种细菌、真菌感染，如反复发作的肾盂肾炎、膀胱炎及皮肤化脓性感染等。

日常管理和监测预防

（一）日常管理

1、饮食管理

（1）医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。

（2）每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。

（3）糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15％，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8～1.0g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6～0.8g。

2、运动管理

（1）长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。

（2）糖尿病肾病患者应在专业医生的指导下制定合理的运动方案，或参加运动计划，提高依从性，减少运动不良后果的发生。

（二）病情监测

1、糖尿病患者病情监测应接受最基本的检查包括尿常规，检测有无尿蛋白。

2、确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。

3、糖尿病肾病患者至少每年评估一次GFR和尿白蛋白，有进展高风险的个体，则要更积极评估GFR和尿白蛋白。

特别提醒：由于糖尿病患者常常忽视尿常规、血压的监测，导致糖尿病肾病患者常常到肾病发展到终末期才发现，这必须引起重视，不能忽略相应的体检和监测。

（三）预防

控制糖尿病肾病危险因素（降糖、降脂、降压）并注意生活干预，保持良好的生活习惯，可一定程度上起到预防作用。

总结：糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，保持血糖水平的稳定，进行积极的日常生活管理（饮食管理、运动、戒酒、戒烟、控制体重等），有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能，降低糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的比例，提高患者的生存质量。

本文内容整理于《实用内科学》（第十四版）和《中国2型糖尿病防治指南》，仅供科普学习和了解，不作临床治疗应用，如果患有糖尿病，请到医院在专业医生指导下诊治。

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