你一定要了解的狂犬病常识：世界狂犬病日WHO指南已经更新

2018年9月，6岁男童被狗咬13天后去世：确诊为狂犬病，离第4针疫苗差两天。

疫苗已经确定了来源可靠，接种程序亦规范无误，接种了疫苗，仍然没能避免狂犬病，问题到底出在哪里？

9月28日，为世界狂犬病日，今年的主题是——

狂犬病：分享信息，拯救生命。

小编今天就来聊聊狂犬病预防中，容易被大家忽略的一些重要信息。

01 咬到头面部发病概率最高

大多数的狂犬病病例是由被感染的狗咬伤所致。暴露后是否会感染狂犬病，取决于几个因素：伤口的严重程度、咬伤的位置、进入伤口的病毒数量和病毒型别(基因型)、暴露后预防(PEP)的及时性。

如果不考虑其他因素，也没有进行暴露后预防，被咬者按照咬伤部位，发病的平均概率是头部55%，上肢为22%，躯干为 9%，下肢为 12%。

新闻中不幸的6岁男童，即为眼睛附近暴露，离头部比较近。

另外，狂犬病死亡病例主要发生在那些不能及时、有效地获得暴露后预防的人群。在严重暴露后，及时的暴露后预防100%地有效预防狂犬病。然而，暴露后预防获取的延迟、不恰当的伤口护理、未注意到的伤口、病毒直接进入神经以及患者不遵从疫苗接种程序等因素均会导致暴露后预防失败和随后的死亡。

02 浸润注射后，剩余液体肌注获益有限

暴露于狂犬病后，在疫苗产生抗体之前，可使用狂犬病免疫球蛋白中和伤口部位狂犬病病毒，提供被动免疫。

狂犬病免疫球蛋白应在伤口及其周围浸润，而对于多发性且创面大的伤口，如果必要时可用生理盐水稀释狂犬病免疫球蛋白以确保所有的伤口被浸润。伤口的缝合应该在狂犬病免疫球蛋白浸润后延迟进行，如果不能避免，则缝合应松散使狂犬病免疫球蛋白充分扩散。

对于伤口浸润注射后，剩余狂犬病免疫球蛋白是否肌注，WHO新版立场文件中有了更新建议。

2014年的世界卫生组织狂犬病专家磋商会第二版报告中，建议将剩余的免疫球蛋白注射到远离疫苗注射点的肌肉部位。而在2018年世卫组织组织最新版狂犬病疫苗立场文件中，不再推荐肌肉注射，而是推荐将计算好剂量的狂犬病免疫球蛋白分装至多个小注射器里供多个暴露者使用。立场文件改变的原因，源于系统综述表明，剩余剂量的免疫球蛋白的获益可能非常有限。

目前国内的新版指南还未发布，现行的2016版指南仍然按照前者的建议来处理。

03 浸润注射后，剩余的液体可供其他患者使用

在狂犬病流行的国家，由于对需求和供应的预测不足，狂犬病免疫球蛋白的供应通常不足。据估计，在全球范围内，只有不足2%的 III 类暴露患者使用免疫球蛋白。因此，这种做法在狂犬病免疫球蛋白供应不足的情况下特别有用。

如果狂犬病免疫球蛋白数量实在有限，其分配应设置优先权。

具备以下任何一种条件的暴露者应优先使用狂犬病免疫球蛋白:

1. III 级暴露且多处咬伤；

2. 伤口深或神经丰富的身体部位被咬伤，如：头部，颈部，手；

3. 具有严重免疫缺陷；

4. 咬伤动物是狂犬病确认病例或可能病例；

5. 被蝙蝠咬伤或抓伤，或者黏膜暴露于蝙蝠。

04 使用马源狂犬病免疫球蛋白之前不建议做皮肤测试

为达到最佳效果，马源狂犬病免疫球蛋白的最大剂量按 40 IU/公斤体重计算，而人源狂犬病免疫球蛋白的最大剂量按20 IU/公斤体重计算。

使用马源狂犬病免疫球蛋白之前不建议做皮肤测试，因为皮肤测试对不良反应的预测不可靠。

虽然在狂犬病免疫球蛋白注射过程中出现过敏反应很罕见，但临床医生应该做好处理过敏反应的准备。如果条件允许，鼓励用单克隆抗体产品取代狂犬病免疫球蛋白。2017年，在印度授权的一种针对狂犬病的单克隆抗体(monoclonalantibody，mAb)产品已在临床试验中被证明是安全有效的。该单克隆抗体可以中和全球流行的广泛狂犬病病毒株。

05 疫苗皮内注射优于肌肉注射

对于暴露后预防和暴露前预防，都可以通过皮内注射或肌肉注射进行疫苗接种。

WHO2018版最新立场文件指出，皮内注射可替代肌肉注射，这为狂犬病疫苗接种提供了一种节约成本和剂量的方案。尽管注射的抗原量较少，但真皮中抗原呈递细胞的浓度可对通过皮内注射的疫苗产生强烈的免疫应答。通过皮内注射进行暴露后预防接种比通过肌肉注射至少节约25%瓶疫苗。

WHO强烈建议疫苗厂家向国家监管部门提交注册变更申请，将皮内注射作为被批准的使用方法显示在标签上。

06 疫苗皮内注射注意事项

对于所有年龄组，皮内注射的部位是三角肌区域、大腿前外侧或上肩胛区。成年人和≥2 岁儿童建议的肌肉注射部位是手臂三角肌区域，<2 岁儿童建议的肌肉注射部位是大腿前外侧区域。狂犬病疫苗不应在臀部进行肌肉注射。

根据所选择的程序，狂犬病疫苗接种可能需要在同一次就诊时多次注射。如果在同一次就诊时接受2剂或更多剂次的狂犬病疫苗，则应将它们注射到不同的部位或四肢。

任一剂接种延迟，应该继续接种疫苗而不是重启免疫程序。如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。

在暴露后预防或暴露前预防期间，如果无法避免，必须要更换疫苗产品或给药途径，则应按照新给药途径的接种程序继续接种疫苗。有证据表明，在暴露后预防或暴露前预防过程中给药途径或疫苗产品的变化不会影响安全性和免疫原性。

另外，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。

狂犬病疫苗可以与其他灭活和活疫苗一起使用，但需要使用不同的注射器，在不同的部位注射。

07 关于特殊人群

孕妇和哺乳期妇女的疫苗接种——狂犬病疫苗和免疫球蛋白在孕妇和哺乳期妇女中的使用是安全有效的。

艾滋病毒感染者和其他可能的免疫功能受损者——临床监测和管理良好的患者，如接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者，不视为免疫功能受损。经验证实，其对狂犬病和其他疫苗可产生正常的免疫应答。

08 疫苗不能百分百预防发病

疫苗诱导产生抗体需1-2周的时间，而狂犬病病毒最短潜伏期是10天，与抗体产生时间接近。潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。在此次“6岁男童被咬身亡”事件中，男童极有可能因潜伏期较短，而导致未产生抗体便已发病。

另外，狂犬病疫苗需要接种多剂。目前暴露后预防，使用“5 针法”，第0、3、7、14、28 天在一个位点肌肉注射 1 剂疫苗，或者使用“4 针法 Zagreb 程序”，第0天在两个不同位点分别肌肉注射 1 剂疫苗，第 7、21 天分别在一个位点 肌肉注射 1剂疫苗。疫苗接种完成需要约一个月的时间，如果未完成全部疫苗接种程序，则仍存在发病的风险。

09 预防狂犬病，首重给犬打疫苗

除了进行暴露后处置外，暴露前预防和针对犬类的大规模疫苗接种也至关重要。

WHO 建议在狂犬病病毒暴露高风险地区的个体进行暴露前预防，包括狂犬病高度流行且无法及时获得适当暴露后预防的地区人群、有狂犬病职业暴露风险的个体、有狂犬病暴露风险的旅行者。

针对犬的大规模疫苗接种行动是狂犬病控制的主要策略，通过阻断犬间狂犬病毒的传播，减少其对人类和其他哺乳动物的传播。该策略在非洲、亚洲、欧洲和美洲的不同地区均已取得显著的成效。目前在美洲发现，由于有效的控制方案，犬导致的狂犬病发病率下降。

10 不止狗可以传播狂犬病

所有的哺乳动物都对狂犬病病毒(RABV)易感。

全球99%、中国95%的病例是由犬传播的，主要是散养犬和流浪犬，宠物犬很少感染，工作犬零感染。

另外，小部分是通过野生动物传播的(如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬)。其他来源的狂犬病虽然罕见，但逐渐变得突出。据西班牙《联合时报》报道，今年夏季，西班牙发现携带狂犬病的蝙蝠，这些蝙蝠已先后咬伤两人，并导致他们感染病毒。

野生食肉动物和蝙蝠(食肉目和翼手目)是狂犬病病毒的宿主，比其他野生动物具有更高的狂犬病病毒传播风险。在我国，狐狸（新疆、内蒙古）正成为第二传染源，浙、赣、皖、台鼬獾狂犬病常态发生，东北蝙蝠（吉林）发现了伊尔库特（Irkut）病毒。

除了极少通过受感染的组织和器官移植而实现的传播，人与人间传播的狂犬病从未得到证实。

// 参考来源：部分内容摘录自《世卫组织狂犬病疫苗立场文件（2018-04）》