甲流感冒感觉快好了又加重反复了：掌握感冒的辨证施治和治疗规律
今天谈一个小题目-感冒。一般以为感冒是常见的轻浅的外感疾病，没有讨论的必要，即使讨论也没有什么了不起的问题。然而问题恰恰产生在这里，就拿这次“甲流”来说作为一个大夫不能做好感冒的辨证施治，不能掌握感冒的一般治疗规律，就不能做到有效及时的治疗，使患者早日康复。
感冒的主要病因是风邪，祛风当用辛散。由于四时的气候不同，风邪的侵袭往往挟有不同的时气，一般以风温和风寒为多见，在辛散中又分辛凉和辛温，这是治疗感冒的基本法则。在这基础上，遇到挟暑、挟燥、挟湿的，结合清暑、润燥、化湿；遇到患者内热素重或痰湿素多的，也可结合清热或化痰。
感冒的主要病变部位在于肺，故用辛散治疗的目的在于宣肺。肺主皮毛，开窍于鼻，职司治节。凡是感冒出现寒热头痛，鼻塞流涕，喉痒咳嗽，都是通过肺来治疗。当然，兼见胁痛的也用疏肝，兼见食呆恶心的也用和胃，总之是以宣肺为主，从宣肺结合其他方面。
感冒的发生和发展，同人体正气的强弱，及卫气的调节失常有关，故多因寒温不适和疲劳等引起，尤其是体虚的人容易感受，感受后往往纠缠不解。但是在这种内、外因相引发病的情况下，不能认为“邪之所凑，其气必虚”，把因果颠倒。因为感冒毕竟是外感新病，应以祛邪为先，只是不能看作轻浅的外感病而忽视内在因素。
理解了这些问题，对于感冒的治疗巴经骊珠在握，可先温习一下感冒的常用方剂：
葱豉汤（《肘后方》）：豆豉 葱白
杏苏散（《温病条辨》）：紫苏 杏仁 前胡 桔梗 枳壳 半夏 陈皮 茯苓甘草 姜 枣
香苏饮（《局方》）：紫苏 香附 陈皮葱白 生姜 甘草
荆防败毒散（《摄生众妙方》）：荆芥 防风 羌活 独活 柴胡 前胡 桔梗枳壳 川芎 茯苓 甘草
以上是辛温发散方。葱豉汤通阳发汗，温而不燥，通用于寒邪伤表。杏苏散宜于咳嗽痰多。香苏饮宜于胸闷气滞。荆防败毒散宜于风寒较重，伴见四肢酸痛等证。
桑菊饮（《温病条辨》）桑叶 菊花
薄荷 桔梗 杏仁 连翘 芦根 甘草
银翘散（《温病条辨》）：银花 连翘 豆豉 荆芥 薄荷 牛蒡 桔梗 竹叶 芦根 甘草
以上是辛凉发散方。二方同样疏风清热，宣肺止咳。银翘散重在发汗清热，兼有解毒作用。
三拗汤:麻黄、杏仁、甘草。
这是辛平发散方。一般因麻黄性温，亦列于辛温解表剂。我认为麻黄虽然偏温，其性轻扬，为肺经专药。但本方用杏仁泄肺利气而不用桂枝，不同于麻黄汤的辛温发汗，且加入石膏即麻杏石甘汤，成为辛凉宣泄。说明本方的发散，重点在于宣肺止咳，一经结合不同气味的药物，便能改变其性质。我对一般感冒咳嗽，取其简单有效，临床上常作为基本方，根据具体症状加味。
桑杏汤（《温病条辨》）：桑叶 杏仁 象贝 豆豉 山栀皮 沙参 梨皮
新加香薷饮（《温病条辨》）：香薷 厚朴 扁豆 银花 连翘
藿香正气散（《局方》）：藿香 紫苏 桔梗 厚朴 白芷 白术 陈皮 半夏曲茯苓 大腹皮 生姜 红枣
以上是感冒兼证方。桑杏汤治风邪兼燥，新加香薷饮治风邪兼暑，藿香正气散治风寒兼湿。其中新加香薷饮因暑多挟湿，故用厚朴，如果只属暑热，可改六一散。藿香正气散主要化肠胃湿浊，亦有解毒作用。
桂枝汤（《伤寒论》）：桂枝 白芍甘草 生姜 红枣
参苏饮（《医垒元戎》）：人参 紫苏 葛根 前胡 桔梗 枳壳 半夏 陈皮 茯苓 木香 甘草
玉屏风散（《得效方》）：黄芪 白术防风
以上是体虚感冒方。桂枝汤调和营卫，加强体力以使其出汗；参苏饮在一般祛寒止咳内加入扶正补气；玉屏风散则益气以托邪外出。三者的作用不同。
治疗感冒的方剂并不多，但在这些方剂里可以看到同样治疗感冒，要求不一样；另一方面也可看到在疏散的原则上，目的还是一致的。再从这些方剂的药物来分析：
疏表散邪：豆豉 紫苏 荆芥 防风麻黄 桂枝 葛根 羌活 独活 香薷薄荷 桑叶 菊花 葱白 生姜
宣肺化痰：麻黄 桔梗 牛蒡 杏仁象贝 前胡 半夏 陈皮
清热解毒：银花 连翘 山栀 竹叶生甘草
生津润燥：沙参 芦根 梨皮
化湿理气：厚朴 藿香 白芷 茯苓大腹皮 陈皮 枳壳木香香附
补气和中：黄芪 人参 白术 扁豆
红枣 炙甘草
治疗感冒的方剂和药物当然还有，但掌握这些方药已经足够应用。问题在于有些方剂的组成比较简单，有些比较复杂，有些药物的作用比较单纯，有些也比较复杂，如何来适当地加减使用，我认为主要还是掌握几个基本用药法则，因此再进一步具体说明如下。
1．疏表 感冒均由外邪引起，就必须疏表。然外邪的侵袭有轻重，性质也有不同，必须加以区别。大概初起微觉恶风形寒，头胀鼻塞，偏寒偏热不明显，用防风、薄荷等轻泄，兼有低热者加荆芥、桑叶使其微汗，风热和秋燥相同。感受风寒较重，形寒头痛亦较剧者，不论已经发热或未发热，均宜辛温发汗，或用紫苏、防风，或用豆豉、葱白或用麻黄、桂枝，在夏季惯常用香薷。若是暑热挟风，仍宜轻泄法内加入佩兰、藿香。疏表虽为感冒的重要治法，一般只用一、二味，并不多用。柴胡、葛根、独活等，非在特殊情况下也少使用。
2．清热 感冒用清热药，多在辛凉解表剂内用来治疗风热之邪，或是风寒感冒已有发热，用以帮助缓解。常用者为连翘、银花、山栀、黄芩，用时亦只选择一、二味；在夏令又惯用青蒿、六一散之类。所以清热法在感冒上不是主要的，如果离开了疏散，单用银花、连翘等为主，是不恰当的。至于风热和秋燥感冒用瓜蒌皮、芦根等，虽然也有清热作用，目的在于生津润燥。
3．宣肺 肺主皮毛而司卫气，疏表药不离肺经。这里所说的宣肺，系指宣畅肺气来治疗喉痒、咳嗽、痰多等肺脏症状。正因为疏表必须通过肺经，宣肺也能协助解表，用时应取得联系。一般治喉痒用蝉衣、胖大海轻扬宣散，咳嗽用麻黄、牛蒡、前胡、桔梗、苦杏仁、象贝母、橘红等宣化风痰，湿重者用半夏温化。必须注意，感冒咳嗽忌用止咳，愈止则邪愈不透，咳愈不宁，故枇杷叶等常用咳嗽药不用于感冒初起，热痰、燥痰用川贝母、甜杏仁，亦常与象贝母、苦杏仁同用。
4．兼治 用疏表、宣肺，适当地结合清热，是感冒的基本治法。很明显，大多成方就是这样组成的。但在感冒上出现的其他症状，也应适当照顾，即也有了解用药的必要。如：鼻塞流涕用苍耳子、辛夷；头胀疼痛用菊花、蔓荆子；四肢酸疼用羌活、桑枝；咽喉红痛用山豆根、马勃；大便秘结用蒌皮、枳实；胸脘痞闷用郁金、香附，或用桔梗、枳壳的升降调气等等。
治疗任何一个病，首先抓住病因病机，通过病因病机来消除主证，其他兼证亦随之而解。这也就是说治疗一个病应从全面考虑。如果不从根本治疗，见一证用一药，便会造成杂乱现象。尽管在基本治法上根据具体症状应当照顾，没有限制也没有什么冲突，难免有叠床架屋之嫌。感冒，正如一般所说是常见的轻浅的外感疾病，我认为也应当有全面的认识，才能在治疗上作全面的考虑。