腺样体肥大会有大口呼吸的症状吗？张口呼吸就是腺样体肥大吗

在线上咨询和日常门诊中，经常会遇到因为孩子鼻塞、打鼾、张口呼吸、睡眠时憋气等症状来咨询和就诊的家庭，家长们一提到这些症状第一反应就是「是鼻炎吗」，其实他们不知道很多疾病都可能引起这些症状，比如腺样体肥大。

说起腺样体肥大，可能不少人都会想起腺样体面容：

腺样体面容通常所指的特征是：上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不整齐导致咬合不良、下颌下垂、唇厚、面部表情愚钝等。

许多家长通过网络了解到「腺样体面容」后非常担心，经常会问我：「我家孩子是不是腺样体面容？」「我家孩子腺样体肥大，以后是不是会变成腺样体面容？」

要想回答上面这些问题，我们就得先从腺样体究竟是个啥开始说。

腺样体是啥？

我们先从上面这张图片了解一下腺样体的位置，从前向后可以非常清楚地看到前鼻孔（虚线）、鼻腔、后鼻孔（虚线）、鼻咽部的位置关系，腺样体就位于鼻咽部的顶后壁、紧邻后鼻孔的位置。

腺样体在宝宝1岁左右开始逐渐发育，通常 2 ~ 6 岁时最大，然后缩小，一般 10 岁以后逐渐萎缩，成人几乎没有或仅有少许残余。腺样体又称为咽扁桃体，实际上是淋巴组织，和扁桃体一样是免疫器官。

既然是免疫器官，自然就要肩负起保护身体的重任，在有细菌或病毒入侵时，腺样体和扁桃体一样，会为了对抗感染而增大体积，在感染消除后再慢慢缩小。可如果孩子反复感染，腺样体就会持续性增大，一直消不下去，这就是腺样体的病理性肥大。

腺样体肥大在青少年中的发病率约为 34.46%，除了感染，病理性肥大还会由过敏、环境刺激、胃食管返流等因素引起，也有部分孩子是生理性的腺样体肥大。

腺样体肥大的影响

腺样体肥大会引起鼻塞、口呼吸

还是看刚才那张图：

从这张图我们可以看出，我们的鼻孔是分为前鼻孔和后鼻孔的，我们可以把前、后鼻孔之间的气道想象成一个水管，腺样体在后鼻孔的后方，腺样体肥大后会堵塞后鼻孔，相当于堵塞了水管的一端导致水流无法正常通过，同理，气流无法顺畅地通过气道时就会引起鼻塞。

如果腺样体过度肥大，堵塞后鼻孔程度比较严重，鼻腔通气量已经不能满足日常活动和睡眠时的需求了，就会经口代偿，从而出现张口呼吸。

图源 UpToDate 略作修改（隐藏扁桃体）从上面这张图片中可以很清楚地看到腺样体堵塞后鼻孔的情况了。虚线内是正常大小的腺样体

腺样体肥大会引起打鼾

打鼾是睡眠期间上气道软组织振动所产生的声音，与上呼吸道阻力增加有关。腺样体肥大时，鼻咽部的气道变窄，气道阻力增加，就会引起打鼾，严重时可能引起呼吸暂停。

我们可以参看下面这两张图，正常时的气流如左图中显示的蓝色箭头方向，右图中软腭震动时就会出现打鼾。

几乎所有人都可能出现偶尔打鼾的情况，习惯性打鼾常见于成人，如果儿童出现经常打鼾、呼吸暂停，需要警惕上呼吸道不通畅的可能。如果出现这种症状，家长们可以提前录好宝宝睡觉时的视频，当线上咨询或面诊时给医生看，医生会对宝宝的睡眠状态有更好的了解。

腺样体肥大可以引起阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气综合征 (OSAHS)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是腺样体肥大引起的最常见和最重要的不良影响，腺样体肥大也是引起儿童 OSAHS 的最主要的危险因素。

OSAHS 是指睡眠过程中由于上气道塌陷造成的口鼻气流停止或通气量减少的状态，同时可能伴有血氧饱和度下降。长时间的 OSAHS，没有进行干预，会带来进一步的不良影响，如生长不良、体重不增涨、出现认知行为和心肺功能的问题等等。

OSAHS 主要症状

白天症状：口呼吸；注意力不集中、学习困难、多动、性情烦躁等；嗜睡；晨起头痛。

夜间症状：打鼾；呼吸困难、呼吸暂停；口呼吸；睡眠不安；异常的睡姿（伸长脖子）；夜间出汗；夜尿；梦游。

腺样体肥大可以引起分泌性中耳炎

正常情况下，中耳腔内会源源不断分泌液体，并且通过咽鼓管向鼻咽部排出，被我们吞咽下去。

中耳的位置和分泌物流向

图源：UpToDate & pediatric otolaryngology

第三次请出这张图（这张图片好优秀^_^）：

从图上我们可以看到，腺样体下方就是咽鼓管口，如果腺样体过度肥大，就可能会压迫咽鼓管口，中耳腔内的分泌物不能正常排出。同时中耳腔内形成负压使分泌物增多，腺样体也可作为致病微生物的潜藏池经咽鼓管感染中耳，增加中耳的分泌物产生，这些分泌物积存在中耳腔内，形成中耳积液，这就是非感染性中耳炎 —— 分泌性中耳炎。

分泌性中耳炎最直接的影响就是听力下降。

腺样体肥大和腺样体面容、口呼吸的关系

在一些研究中发现腺样体肥大和「腺样体面容」之间会存在一些相关性，但口呼吸引起腺样体面容的证据不足，目前这种观点也存在一些争议，不是腺样体肥大就一定会出现面容改变。儿童的颅面部生长发育受到很多因素的影响，如遗传因素、营养和发育因素等。

有时也有习惯性张口呼吸的宝宝，虽然张着口，但并没有经口流动的气流，这种情况称之为习惯性张口，也是不需要担心的。

Tips：怎么判断有无经口流动的气流？

① 可以用小镜子放在孩子上唇处，镜面朝下对准口部，如果有镜面有雾气，就有口呼吸；

② 舔一下自己的手指，放在孩子口前，如果有气流手指能感觉到凉。

此外腺样体肥大堵塞后鼻孔的******，还会导致鼻炎、鼻窦炎迁延不愈。

怎样判断腺样体是否肥大

由于腺样体的位置比较深，平时我们用肉眼是看不到腺样体的，在门诊通过简单查体一般也看不到，必须借助其他仪器来明确腺样体的大小。比较常用的检查方法有两种，电子鼻咽镜检查和鼻咽侧位片。

两种检查方法都可以很好地看到腺样体肥大的程度。以下两张图片分别为电子鼻咽镜和鼻咽侧位片中显示的腺样体。

电子鼻咽镜（左）和鼻咽侧位片（右）中的腺样体

两种检查手段各有优缺点，应该如何选择检查方式呢？

电子鼻咽镜

优点：

腺样体肥大的孩子多数情况会伴有鼻炎、鼻窦炎甚至中耳炎，我们在做电子鼻咽镜的过程中可以清楚地看到腺样体占据后鼻孔的大小，可以通过鼻腔黏膜颜色和肿胀程度来分析鼻炎的种类和轻重程度，也可以通过观察中鼻道是否有脓性分泌物来评估鼻窦炎，还可以看到腺样体是否有压迫咽鼓管口；

无辐射。

缺点：

没有客观测量的标尺，需要操作者的主观判断；

检查过程中有轻度不适。

鼻咽侧位片（DR）

优点：

可以测量腺样体组织的厚度；

有的孩子到口腔科就诊进行牙齿矫正时，口腔科医生如果怀疑有腺样体肥大，这时可能会更倾向于鼻咽侧位片的检查，因为可以同时看到牙齿生长情况；

部分医院没有配备儿童专用的较细的电子鼻咽镜，没有办法给孩子做内镜检查，这时也会选择鼻咽侧位片；

检查时无明显不适。

缺点：

看不到鼻粘膜、鼻分泌物等鼻腔内的情况，无法判断鼻腔、鼻窦的炎症；

测量气道宽度可能会受到被检者呼吸、吞咽时软腭运动的影响而出现偏差，从而影响气道宽度测量；

有辐射。

考虑到鼻咽侧位片无法帮助我们评估鼻腔内炎症，且存在一定的辐射伤害，在有条件的情况下，我们建议首选电子鼻咽镜来进行给孩子进行检查。

治疗腺样体肥大

应该选择药物还是手术

治疗腺样体肥大的手段有药物和手术两种。

部分腺样体肥大的宝宝也会伴有扁桃体肥大，手术切除时很多情况下是需要同时切除腺样体和扁桃体的。有很多家长就会问：「可不可以不做手术？」「什么情况是必须做手术的？」「切了腺样体和扁桃体会不会对宝宝的免疫力产生影响？」

首先要说明的是，根据美国儿科学会 (AAP) 和美国耳鼻喉头颈外科学会 (AAO-HNS) 的指导方针，手术切除腺样体和扁桃体被认为是治疗两岁以上健康儿童腺样体、扁桃体肥大引起 OSAHS (睡眠呼吸暂停低通气综合征)的一线治疗方案。

不过，也并不是所有腺样体肥大的孩子都必须接受手术。

药物治疗

到目前为止的研究中，提示能够有效减小腺样体体积、改善夜间睡眠呼吸暂停状态的药物主要有两种，一种是鼻用糖皮质激素（如，糠酸莫米松、氟替卡松），另一种是白三烯受体拮抗剂（如，孟鲁司特）。

由于腺样体肥大的儿童同时可能会伴随其他鼻部疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎等，需要同时治疗伴随疾病，可能需要用到抗组胺药物或抗生素等。鼻用糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂的使用疗程一般在 6 周~ 6 个月，虽然有有证据提示这两种药物对腺样体肥大的治疗有效，但长期使用的疗效如何还是有些争议的，可能在伴有过敏性鼻炎的患儿中这两种药物的效果会更加明显。

手术治疗

关于腺样体切除手术指征，其实是一个比较复杂的问题，也是目前有争论的点，需要根据病史、症状、辅助检查、是否伴有其他鼻部疾病、手术的利弊以及家长的价值观和意愿来个体化地制定腺样体切除的决策。

建议切除腺样体的几种情况：

1. 鼻塞

重度阻塞症状：腺样体肥大导致的重度阻塞是手术的绝对适应证。

中度阻塞症状：中度阻塞症状持续 1 年以上，且药物治疗无效时，建议手术切除。但只有少数情况下，保守治疗是有效的，所以中度阻塞症状的一线治疗仍然是手术。

2. 「腺样体面容」：出现面容改变时如果考虑和腺样体肥大相关，可能需要先行腺样体切除术，再进行颌面部矫正。

3. 慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎药物治疗无效时，如考虑和腺样体肥大相关，可能需要手术切除腺样体。

4. 分泌性中耳炎：分泌性中耳炎如考虑和腺样体肥大相关，4 岁以上儿童可能需手术切除腺样体，同时可能需要进行鼓膜置管术。4 岁以下儿童因腺样体肥大引起的分泌性中耳炎，如同时半有鼻部阻塞症状也需要考虑切除腺样体。

腺样体肥大的手术指征并不是划一条线就可以区分绝对做或不做，需要全面评估，也可以做多导睡眠监测，评估 OSAHS 的严重程度，根据监测结果决定治疗方案。早发现，早治疗，多数情况下可以避免手术治疗，但如果症状严重并且不能通过保守治疗改善，也不需要恐惧和排斥手术，毕竟腺样体手术在耳鼻咽喉科是非常成熟且相对安全的手术了，很多医院在日间手术中心就可以完成手术。

至于家长们所提到的「免疫力下降」的问题，其实是无需担忧的，我们通过一张图来看孩子咽喉部位的免疫分布。

咽扁桃体就是我们指的腺样体，腭扁桃体是通常大家看到的口咽部的扁桃体，还有咽鼓管扁桃体、咽侧索、舌扁桃体、咽后壁淋巴滤泡，这些大量的淋巴组织在咽部围城一个淋巴环的形状，当切除腺样体或者扁桃体时其他周围淋巴组织就会代偿它们的功能，而且腺样体本身就会在生长过程中逐渐萎缩并由其他免疫器官替代腺样体的功能，所以切除腺样体或扁桃体并不影响孩子的免疫功能，家长们不需要太担心。

怎样预防腺样体肥大

说了这么多，我们应该如何预防腺样体肥大的发生呢？

从腺样体肥大的原因中可以看出，感染、过敏、环境刺激等因素可能引起腺样体肥大，所以平时可以通过勤洗手、按时接种流感疫苗等方法预防感冒，如果宝宝伴有气道过敏的症状，需要积极控制过敏因素和症状，平时也需要避免接触二手烟。

我们可以给孩子一个更加健康的生活方式，来减少疾病发生的可能，让宝宝健康成长。

文章来源：知贝