水平褥式缝合技术：一种新型垂直褥式肠道缝合技术
作者：梁寒
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(8)
消化道重建是胃肠外科手术最基本的操作步骤，随着吻合器的普及应用，大有取代手工缝合的趋势。但是手工吻合是外科医师最基本的技能，无论是出于手术安全、还是经济原因，欧美及日本仍有很多医院常规进行手工吻合。吻合缝合分为单层和双层两种缝合方法。
双层缝合具有闭合肠壁完全和增加吻合口拉力强度的优点，但是组织反应大，会出现明显的水肿；缝合的内层血液循环不良，缝合处凸向肠腔，术后容易形成较大的瘢痕，导致肠管狭窄；且操作时间长。与双层缝合相比，单层缝合对肠管愈合影响小，愈合较快。因此，目前的手工吻合趋势是提倡单层吻合。
Gambee是美国波特兰市的一位外科医生，他在1956年发表了一种垂直褥式消化道吻合方法即Gambee缝合法。Gambee缝合法是将黏膜层、黏膜下层和肌层以及浆膜层进行一层缝合的吻合方法。
其优点是将血运丰富的黏膜层和黏膜下层进行缝合，组织愈合能力强；黏膜下层比较牢固，缝合后支持力强，愈合好；黏膜层的正确对合，不容易发生吻合口瘘；端端吻合，吻合口部位对合整齐平整，没有隆起，吻合口狭窄少见；一层缝合，组织损伤小，产生的肉芽组织少；由于Gambee缝合法具有显著的生物机械学和组织愈合优势，临床广为应用。但是其具体操作方法略显复杂，缝合过程中需要4次进、出针。
天津医科大学肿瘤医院腹部肿瘤外科自20世纪70年代即采取一种改良的垂直褥式缝合方法进行手法消化道吻合，该缝合术除保留了垂直褥式缝合后黏膜内翻的特点外，其最大特点是简单、确切，一次缝合过程仅需要2次进针和出针操作；且可以采取间断缝合或连续缝合，特别适用于腹腔镜或机器人手术中利用倒刺线进行连续缝合。笔者近10余年来先后在全国100余家医院会诊并演示手术，尚未发现有其他人应用该种缝合方法。
具体操作步骤：遵循"深进、浅出，浅进、深出"的八字秘笈。所谓"深"与"浅"是指进针点距肠管切缘的距离。距离远谓之"深"，距离近谓之"浅"。右侧全层深进针时，进针点距肠管切缘约6 mm，即"深进"，见图1a和图1b。左则全层出针时，在对侧黏膜面距切缘约2 mm，即"浅出"。然后，右侧全层"浅"进针，左侧全层"深"出针，见图1c。至此，完成了"深进、浅出和浅进、深出"的完整缝合过程，见图1d。将左右缝线同时收紧、打结，见图1e，浆膜-浆膜靠拢、黏膜-黏膜靠拢并自动内翻。间断缝合重复上述步骤，针间距约5 mm，完成全部缝合，见图1f。之后，视具体情况，可以在每个针距间再采取间断全层缝合加固，见图1g。
图1 单层间断缝合具体操作步骤
1a.准备缝合：右侧黑箭头指示点为进针线，左侧白箭头指示点为出针线；
1b.参考黑箭头：右侧深进针，对侧浅出针；
1c.参考白箭头：右侧浅进针，对侧深出针；
1d.参考图1a完成改良垂直褥式缝合，准备打结；
1e.将缝线从两侧收紧，打结，黏膜自然内翻；
1f.间断缝合重复上述步骤，针间距约5 mm；
1g.在图1f的基础上间断加针全层缝合加固
图4 单层连续缝合具体操作步骤
4a.准备；
4b.右侧深进针，左侧浅出针
；4c.右侧浅进针，左侧深出针；
4d.左侧深出针后收紧缝线；
4e.重复"深进、浅出，浅进、深出"；
4f.完成全部单层缝合；
4g.浆肌层连续缝合；
4h.继续浆肌层连续缝合；
4i.完成缝合
改良垂直褥式缝合的优点：全部缝合均采取全层，保证了缝合的确切。完成八字步骤后，收紧线和打结一气呵成，不需要助手协助。完成打结后，可以确保黏膜-黏膜自动对齐，同时黏膜完全内翻，浆膜-浆膜对齐。见图2a和图2b。完成缝合后，随着两根线沿箭头方向逐步收紧，肠管切缘(图2中的"2、3"处）形成的线圈直径会逐渐缩小，直至完全闭合形成一个点（图2c）。随着两根线收紧、打结，图2中的"1"和"4"两点将自动靠近、收拢，同时将肠管两切缘自动内翻（传统垂直褥式只能保证黏膜-黏膜对齐，不能保证打结后黏膜完全内翻）。
图2 改良垂直褥式缝合示意图（刘薇绘制）
2a.右侧深进针，左侧浅出针；然后右侧浅进针，左侧深出针；
2b.图2a的横断面图：左、右缝线同时收紧、打结，结果使"1"和"4"点靠拢，"2"和"3"点靠拢；
2c.完成打结后的图2a横断面图："2"和"3"点完全收紧
图3 图2的放大示意图（刘薇绘制）
3a.右侧进针点"1"距黏膜切缘约6 mm，对侧出针点"2"距黏膜切缘约2 mm；
3b.逐渐收紧缝线过程中，"1"与"4"点及"2"与"3"点逐渐靠拢；
3c.完成打结后，"2"与"3"靠拢对齐，"4"与"1"靠拢对齐，同时保证了"2"和"3"完全内翻
具体操作过程中的注意点：
（1）准备吻合的肠管两侧长度一致。
（2）深进的进针点与深出的出针点距切缘距离尽量保持6 mm等距，浅出与浅进的针距也要尽量保持2 mm等距，见图3；深进、深出是为了肠管吻合牢固；浅出、浅入是为了保持切缘黏膜、浆膜对合确切。
（3）完成"深进、浅出，浅进、深出"八字步骤后，打结时切记左右两根线要同时收紧，一定打"正结"，切忌打"滑结"；因为如果仅收紧一根线，另一根线必定会松，影响打结质量。
（4）进针、出针，再进针、出针的4个点（图2b和图2c中的1、2、3、4）在与肠管纵轴垂直的一条假象直线上，在图3b和图3c（放大的）肠管横断面示意图中，4个点（1、2、3、4）在同一平面。
图5 连续缝合完成模式图
利用倒刺线采取连续缝合的方法：开放手术一般采取上述间断缝合，但在腹腔镜或机器人操作下，利用倒刺线采取连续缝合更能体现出改良垂直褥式缝合术的优势。具体方法：准备同前，见图4a。在计划缝合的肠管切缘旁约5 mm处先全层缝合1针，穿过线末端的环拉紧缝线。此后遵循间断缝合的步骤：即深进、浅出，浅进、深出；见图4b和图4c。
这4个点应该保持在一条直线上。再重复上述八字步骤，完成全部缝合，两次进针的间距保持大约5 mm。见图4d、图4e和图4f。完成连续缝合后，浆肌层连续缝合加固，见图4g、图4h和图4i。完成连续缝合后，露在浆膜面的倒刺线走向应该是与肠管横断面呈一定角度，即以缝线作为三角形的斜边，一条直角边是针距（5 mm），另一条直角边是深进（6 mm） 深出（6 mm）收紧打结后的长度，见图5。
参考文献【略】