肺微小结节灶可能是肺炎:表现为孤立性肺结节的肺孢子菌肺炎
病例介绍
患者年龄:50岁
患者性别:男
简要病史:
因“发现右中肺结节3年”收住入院。
患者3年前在当地医院体检时发现右肺结节,3年来一直于门诊定期复查。现为求进一步治疗以“右中肺结节”转诊。
患者自述最近单位体检中发现一同事肺结节手术证实肺癌后,患者的精神压力大,睡眠质量差,感觉偶有胸痛,并有干咳。患者手术要求强烈。
体格检查:生命体征正常,肺部查体未见异常,精神焦虑。
辅助检查:肺CT 所见:右肺中叶10mm,边界清楚,周围晕征,厚度一致。
临床诊断:良性肺结节(恶性不除外 )
治疗经过:
电视辅助胸腔镜手术(VATS)手术。
胸腔镜肺活检显示坏死性肉芽肿(A,苏木精和伊红染色, 放大40 倍);包含被透明化囊包围的肺孢子菌,可以看到具有肺孢子菌典型大小和形状的生物体以及黑色轮廓(Grocott's Methenamine Silver 染色,放大 1000 倍)。
最终诊断:表现为孤立性肺结节的肺孢子菌肺炎
进一步完善各项检查,患者没有免疫抑制,各项保护性抗体均正常,免疫接种及时完整,没有用免疫抑制剂。
虽然最初没有提供治疗,但患者自诉咳嗽,给予一个疗程的甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP/SMZ) ,每次两片口服,每天三次,持续三周。经过 18 个月的观察,症状消失并且没有复发。
病例讨论
【1】肺结节的鉴别诊断
恶性肿瘤
• 支气管癌
• 转移性病变
良性肿瘤
• 脂肪瘤
• 错构瘤
• 纤维瘤
感染
• 细菌(结核、脓肿、诺卡菌、放线菌)
• 真菌(隐球菌、球孢子菌病、曲霉病、组织胞浆菌病、肺孢子菌)
• 寄生虫(恶丝虫)
炎症
• 韦格纳肉芽肿
• 类风湿结节
• 血管炎
先天性病变
• 支气管囊肿
• 肺隔离症
血管异常
• 动静脉畸形
• 肺梗塞
• 血肿
其他
• 结节病
• 淀粉样变性
【2】更好的筛查,更大的焦虑
随着高分辨率CT(HRCT)普及应用针对胸部病灶的筛检,使肺结节的检出率呈现明显上升。90%以上CT发现的肺部结节均为良性结节,无需外科干预。多学科诊疗协作组(MDT)对良、恶性肺结节的鉴别率可达到90%以上。即便是有如此的临床证据支持,还是有相当大一部分患者处于焦虑折磨中,手术的意愿越来越强烈,最终选择手术。我们一起看一家医院的统计数字:
回顾性收集2015年1月1日至2020年12月31日因肺部病变就诊于北京胸科医院胸外科肺部手术的5868例肺结节病变,其中1039例术后病理为良性病变;良性病变中,602例根据病史、临床检查于术前已经明确诊断良性病变。
术前不除外恶性的良性肺结节患者临床特征分析 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(33) : 2582-2587.
2021-10-20
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