肺微小结节灶可能是肺炎：表现为孤立性肺结节的肺孢子菌肺炎

病例介绍

患者年龄：50岁

患者性别：男

简要病史：

因“发现右中肺结节3年”收住入院。

患者3年前在当地医院体检时发现右肺结节，3年来一直于门诊定期复查。现为求进一步治疗以“右中肺结节”转诊。

患者自述最近单位体检中发现一同事肺结节手术证实肺癌后，患者的精神压力大，睡眠质量差，感觉偶有胸痛，并有干咳。患者手术要求强烈。

体格检查：生命体征正常，肺部查体未见异常，精神焦虑。

辅助检查：肺CT 所见：右肺中叶10mm，边界清楚，周围晕征，厚度一致。

临床诊断：良性肺结节（恶性不除外 ）

治疗经过：

电视辅助胸腔镜手术（VATS）手术。

胸腔镜肺活检显示坏死性肉芽肿（A，苏木精和伊红染色， 放大40 倍）；包含被透明化囊包围的肺孢子菌，可以看到具有肺孢子菌典型大小和形状的生物体以及黑色轮廓（Grocott's Methenamine Silver 染色，放大 1000 倍）。

最终诊断：表现为孤立性肺结节的肺孢子菌肺炎

进一步完善各项检查，患者没有免疫抑制，各项保护性抗体均正常，免疫接种及时完整，没有用免疫抑制剂。

虽然最初没有提供治疗，但患者自诉咳嗽，给予一个疗程的甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP/SMZ) ，每次两片口服，每天三次，持续三周。经过 18 个月的观察，症状消失并且没有复发。

病例讨论

【1】肺结节的鉴别诊断

恶性肿瘤

• 支气管癌

• 转移性病变

良性肿瘤

• 脂肪瘤

• 错构瘤

• 纤维瘤

感染

• 细菌（结核、脓肿、诺卡菌、放线菌）

• 真菌（隐球菌、球孢子菌病、曲霉病、组织胞浆菌病、肺孢子菌）

• 寄生虫（恶丝虫）

炎症

• 韦格纳肉芽肿

• 类风湿结节

• 血管炎

先天性病变

• 支气管囊肿

• 肺隔离症

血管异常

• 动静脉畸形

• 肺梗塞

• 血肿

其他

• 结节病

• 淀粉样变性

【2】更好的筛查，更大的焦虑

随着高分辨率CT（HRCT）普及应用针对胸部病灶的筛检，使肺结节的检出率呈现明显上升。90%以上CT发现的肺部结节均为良性结节，无需外科干预。多学科诊疗协作组（MDT）对良、恶性肺结节的鉴别率可达到90%以上。即便是有如此的临床证据支持，还是有相当大一部分患者处于焦虑折磨中，手术的意愿越来越强烈，最终选择手术。我们一起看一家医院的统计数字：

回顾性收集2015年1月1日至2020年12月31日因肺部病变就诊于北京胸科医院胸外科肺部手术的5868例肺结节病变，其中1039例术后病理为良性病变；良性病变中，602例根据病史、临床检查于术前已经明确诊断良性病变。

术前不除外恶性的良性肺结节患者临床特征分析 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(33) : 2582-2587.

2021-10-20