妊娠可能引起的并发症，妊娠期并发症会影响女性远期健康吗

妊娠并发症会对孕产妇和儿童的结局产生负面影响，可能导致一些相关的慢性病提前数年发生。例如，妊娠期糖尿病（GDM）与2型糖尿病发生之间密切关联，但临床医师对妊娠并发症和产后的长期健康风险之间的关系认识不足。

例如，对长期健康产生重要影响的一种妊娠期并发症便是子痫前期。子痫前期与心血管疾病（CVD）之间的关系于1927年由Corwin首次描述，并且在过去十年中随着女性预防CVD意识的增强而受到关注。尽管如此，2021年国外对临床医师的一项调查显示，大多数内科医师、家庭医师和心脏病科医师在筛查心血管危险因素时并没有询问其不良妊娠结局，也不熟悉长期的随访结果及相关指南，从而失去了及时发现和预防慢性病的机会。

子痫前期

子痫前期是一种多系统妊娠期疾病，其特征是妊娠20周后新发高血压，伴有器官功能障碍，例如肾功能或肝功能异常、凝血功能障碍或胎儿生长受限。一般认为，胎盘缺陷会引发内皮功能的广泛炎症反应，其与胎盘植入异常以及血管内皮功能紊乱共同导致妊娠期高血压。子痫前期可引起晚年动脉粥样硬化与慢性高血压。根据Wu等的系统评价，子痫前期的患者未来患缺血性心脏病的风险增加2倍，患心力衰竭的风险增加3.5倍，患卒中的风险增加71%。对于冠心病、心力衰竭、卒中和CVD死亡率，妊娠后10年内的风险较产后10年以上者更高。

妊娠期高血压传统上分为轻度（收缩压140~149 mmHg/舒张压90~99 mmHg）、中度（收缩压150~159 mmHg/舒张压100~109 mmHg）或重度（收缩压≥160 mmHg/舒张压≥110 mmHg）。按照这一定义，据文献报告，中度子痫女性的心血管发病风险增加2倍，重度子痫女性的心血管发病风险增加5.2倍以上。最近一项超过100万受试者的队列研究报告称，子痫前期的女性发生血管性痴呆的风险升高3倍，晚发性（≥65岁）血管性痴呆比早发性（<65岁）痴呆更多。

子痫前期也可能导致慢性肾脏病（CKD）的风险增加。子痫前期女性的内皮功能障碍导致促血管生成因子和抗血管生成因子失衡，促使可溶性FMS样酪氨酸激酶-1（sFLT-1）增加。后者是一种抗血管生成蛋白，是子痫前期病理生理学中最公认的因素之一。肾损伤通常在分娩后迅速逆转，但仍然会增加产后或远期终末期肾病和CKD的风险，其确切的机制需要进一步研究。2020年Costa Ferriera等的荟萃分析发现，女性子痫前期后发生CKD的风险高出75%，罹患终末期肾病的风险高出3倍。

有子痫前期病史的女性未来发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险也增加。一项针对3万多例女性的回顾性队列研究发现，重度子痫女性在之后10年内接受VTE住院治疗的可能性增加了2倍。妊娠本身是一种血栓前状态，子痫前期在短期内通过血小板、内皮功能紊乱以及内源性抗凝途径受损而增加这种风险。据文献报告，子痫前期女性未来患2型糖尿病的风险增加了2倍，在纠正妊娠期血糖和体重指数后，该风险仍然存在，相关机制目前尚不清楚。

妊娠期糖尿病

胰岛素敏感性变化是适应正常妊娠生理变化的一部分。胰岛素敏感性在妊娠早期增加，促进葡萄糖摄取，为怀孕后期储存能量。胎盘激素的增加会导致胰岛素抵抗的改变，血糖水平略有升高，以给生长中的胎儿提供糖份。葡萄糖稳态通过胰腺β细胞的肥大和增生以及葡萄糖刺激胰岛素分泌增加来维持。

大约80%的GDM病例是由慢性胰岛素抵抗背景下的β细胞功能障碍引起的，再加上妊娠期的生理性胰岛素抵抗。这种病理生理变化与2型糖尿病相似，目前对于它们是否应视为同一疾病谱存在一些争论。与正常血糖孕妇相比，GDM女性发生2型糖尿病的风险增加2倍。

任何原因的糖尿病都是CVD的危险因素。这是由于慢性高血糖对血管系统的损害，导致血栓形成、慢性炎症以及肥胖、血脂异常和高血压。GDM导致心血管发病和死亡的风险增加85%，未来发生心血管事件的风险增加2倍，冠心病风险增加59%，卒中风险也显著增加25%。与白人女性相比，非裔女性患CKD的风险更高，进展为终末期肾病的风险也更高。GDM可能会加剧这种风险，但对其机制知之甚少。

根据Azami等的系统评价和荟萃分析，有GDM病史的女性患产后抑郁症的风险高出59%。其发病机制可能是慢性炎症、下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱、血清素调节紊乱以及慢性疾病的长期刺激。最近的一项系统评价显示，2型糖尿病还可能显著增加患甲状腺癌和胃癌的风险。

早产

早产是指在妊娠37周之前分娩胎儿，自发性早产的确切机制尚不明确，可能是由多种因素引起的综合征，包括炎症、子宫胎盘缺血或出血、宫腔感染、子宫压力过高和其他免疫因素介导。炎症或者胎盘异常可能是自发性早产的原因，医源性早产可能是子痫前期、高血压、胎儿生长受限或胎盘早剥等原因所致。

早产，无论是自发性还是医源性早产，后期相关心血管并发症的风险增加1.5倍。与自发性早产相比，医源性早产与未来全因死亡风险的相关性更强，但在心血管危险因素得到控制的情况下，自发性早产仍然是孕产妇远期CVD的独立危险因素。还有一些证据表明，自发性早产还可能增加未来母体患慢性肾病的风险，但还需要进一步的研究。

死产

死产有多种病因，包括过期妊娠、孕产妇感染和先天性异常，但妊娠期糖尿病、高血压、胎盘异常和35岁以上孕产妇等非传染性疾病，占病因的很大一部分。有死产史的女性后期患CVD的风险增加50%，患冠心病的风险增加20%，患CKD的风险增加25%，未来患痴呆的风险高出近两倍，患VTE的风险增加2.5倍。

同样，目前尚不清楚这是由于潜在的易感性、常见的危险因素、胎盘疾病引起的原发性损伤，还是多种因素共同作用的结果。死产作为一种精神创伤性事件，与女性产后焦虑或抑郁的风险增加相关。除了精神疾病对生活的影响，精神疾病本身也是CVD的独立危险因素。

小结

有大量证据表明，不良妊娠结局是女性远期慢性疾病的潜在风险。尽管证据越来越多，但在评估其危险因素时，妊娠并发症往往被忽略，妇产科医师应该就不良妊娠事件或并发症后的长期风险、相关筛查建议和管理策略告知患者，并及时做好随访。

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，妊娠期高血压的女性在产后6~8周到全科医师处随访，并建议她们戒烟，保持健康的生活方式和体重。国际妇产科联盟（FIGO）建议，对有2型糖尿病风险的母亲进行常规随访和相关检查。母乳喂养对血压、代谢和血脂状况有积极影响，可降低未来母亲患2型糖尿病和CVD的风险。建议所有有不良妊娠结局的女性在产后3个月内进行心血管筛查。有些医院为有妊娠并发症的女性专门开设了产后门诊，以便咨询、筛查并降低其长期的潜在风险。

在全球范围内，获得产后护理的机会并不均等。母亲接受常规产后检查的可能性或低至10%，或高达90%，在60个国家中中位数略高于48%。社会经济和地理因素是不平等的主要原因。如果要降低非传染性疾病发病率和死亡率，就必须使尽可能多的女性获得产后随访和初级保健。对于生活在条件较差的社区或偏远地区的女性，其解决方案包括远程医疗、基于社区的同伴教育，使用更容易获得的随访方法来教育和支持女性改变生活方式，以提高参与度，降低产后长期风险。

控制体重、戒烟、健康饮食和充分运动等生活方式的改变，将降低女性患非传染性疾病的总风险，并对她们的心理健康产生积极影响。美国心脏协会《预防女性心血管疾病指南》建议，对所有女性进行风险分层和生活方式干预。关注高风险女性并进行随访，建议对CVD中高风险女性量身定制一线预防药物治疗。有GDM病史的女性需要进行2型糖尿病筛查，筛查的间隔从几个月到3年不等。生活方式干预和药物治疗能会降低GDM女性进展到2型糖尿病的风险。

未来的研究应着眼于确定妊娠并发症后筛查非传染性疾病的最佳时机和类型，以便对高风险人群进行产后长期随访。还要探讨慢性病女性一级预防的药物方案。对患者进行妊娠并发症未来风险以及如何降低风险的宣教，同样至关重要。

参考文献

Catherine McNestry, Sarah L. Killeen, Rachel K. Crowley, Fionnuala M. McAuliffe. Pregnancy complications and later life women's health. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023; 102: 523-531.

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