门静脉高压分流术的饮食护理：门脉分流患者的饮食要求

门脉分流(PSS)是一种血管性肝脏疾病，会导致流经肝脏的血流紊乱，从而使来自胃肠道的血液绕过肝脏直接进入体循环。PSS可导致肝功能不全，使有毒物质(如氨)在体循环中积聚，如果处理不当，会导致肝性脑病(HE)。

PSS可分为先天性或获得性。先天性PSS是最常见的先天性血管疾病，获得性血管疾病(也称为多发性获得性PSS)通常是慢性肝病和门静脉高压的后果。

先天性PSS可进一步细分为肝外或肝内分流。肝外分流通常来自门静脉或肝脏外的支流，更常影响小型和玩具犬种(如约克夏犬、凯恩犬、马尔济斯犬、迷你雪纳瑞)，而肝内分流来自肝实质内的肝内门静脉分支，更常影响大型犬种(如杜宾犬、英国牧羊犬、爱尔兰猎狼犬)。先天性PSS导致许多临床症状，最常见于神经系统、胃肠道和泌尿系统(表1)。

PSS的临床症状可能会降低生活质量和生存时间，建议的治疗和管理方案包括各种手术衰减方法（例如，急性缝合线结扎、小动物血管收缩器、玻璃纸扎带、血管内线圈）和医疗管理（例如，饮食管理、合成双糖给药、抗菌药物给药）。对于大多数患者，建议进行手术衰减，与医疗管理相比，手术衰减的存活率显著提高。然而，对于一些患者来说，分流的位置和手术费用使医疗管理成为唯一可行的长期选择。医疗管理对于所有患者（包括那些正在接受未来手术治疗的患者）至关重要，有助于将术后癫痫发作的可能性降至最低，并有助于术后监测和管理，因为完全衰减是逐渐实现的，但并非总是完全实现的。初级兽医和主人可以共同实施和监测医疗管理，如果采取适当措施，尽量减少氨和其他有毒物质的潜在积聚，从而导致PSS的负面症状，主要是HE，尽管PSS的另一个后果可能是尿酸铵尿石症，医疗管理可以带来良好的生活质量。

肝性脑病的简要发病机制

肝脏是参与许多代谢功能的重要器官，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢；维生素和矿物质的代谢和储存；以及含氮废物的解毒和排泄。肝脏是氨解毒的主要场所，氨解毒发生在尿素循环中的门静脉周围肝细胞或静脉周围肝细胞中，从谷氨酸和氨合成谷氨酰胺。氨以2种方式产生:产尿素酶的胃肠微生物通过分解含氮产物(如尿素)产生氨，胃肠肠细胞代谢谷氨酰胺产生氨。患有PSS的患者可能经历不充分的氨解毒，并且连续增加的循环氨浓度(高氨血症)可导致神经系统症状和严重的骨骼肌萎缩。对这些患者来说，适当的营养是至关重要的。

对肝性脑病患者的治疗目标包括识别和纠正诱发原因(如胃肠出血、便秘、低钾血症)，减少肠道对有毒物质的产生和吸收，以及提供对症和支持性治疗。

饮食和营养的作用

治疗PSS的理想饮食应该是全面、均衡、可口、易消化的；应含有适当的蛋白质，无论是数量还是种类；并且应该提供适量的维生素和矿物质，以提供必需的营养来执行肝脏的许多功能(表2)。

能量和蛋白质

满足能量和蛋白质需求至关重要，因为蛋白质和能量营养不良会导致严重问题(例如，肌肉流失)。患有肝病的患者，例如患有PSS的患者，可能经历氨解毒不充分和高氨血症的逐渐增加，这可导致严重的骨骼肌萎缩、细胞凋亡增加和蛋白质合成减少，所有这些都是对肌肉大小和力量的进一步损害。因此，必须提供适量的能量和蛋白质。

个体患者的能量需求最好基于完整的饮食史；但是，为了方便起见，经常使用计算。存在许多公式来确定能量需求，但作者在计算犬的静息能量需求(RER)时更倾向于使用患者体重(BW)的0.75次方(RER犬= 70 × BWkg0.75)，对于猫，使用相同的公式0.67次方(RER猫= 70 × BWkg0.67)。日常能量需求或维持能量需求(MER)通常通过使用乘以RER的因子来计算(表3)。使用的因子取决于动物的年龄、去势/绝育状态和活动水平。住院动物通常被喂食以满足它们的RER (MER因子为1)；然而，对于年幼的动物，所使用的因子应该适合它们的年龄。对于没有住院的犬，所使用的因子应该更好地满足它们的能量需求，这取决于它们的年龄、阉割/中性状态和活动水平。2例典型PSS患者的样本计算如表4所示。

蛋白质在PSS患者的饮食管理中至关重要。合适的蛋白质的量不会过多到导致肝性脑病，但也不会限制到妨碍肝脏的许多功能。PSS患者的蛋白质需求可能会增加，非脑病患者的饮食蛋白质不应受到限制。此外，提供正确类型的蛋白质可以显著影响PSS患者。通常建议使用植物和乳制品蛋白源来帮助降低发生HE的可能性。患有严重肝病或PSS的动物发生HE的最常见原因是摄入基于肉类的高蛋白饮食、胃肠道出血和氮血症。与基于肉类或鱼类的饮食相比，实验性产生PSS的犬在喂食基于乳制品的饮食后，存活时间显著延长，体重减轻较少，脑病迹象较少且不太严重。

人们认为，肉类饮食中的血红素和其他含氮基会导致HE的恶化，从而缩短生存时间。患有尿酸结石或HE的犬应该被喂食低在其“阈值”以下的蛋白质，其中包括食物。应尽可能建议主人提供蔬菜治疗，而不是肉类食品。可以比较兽医治疗性饲粮中的蛋白质含量，以确定犬和猫的适当控制的蛋白质饮食（表5和6）。

来自肉类的饮食蛋白质的细菌代谢富含芳香族氨基酸(色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸)，而植物蛋白质是支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)的更丰富来源，并且在发酵时产生更少的氨。许多兽医治疗性饮食利用了蔬菜潜在的有利氨基酸特征。

传统上，由于蛋白质限制，兽医治疗性肾脏饮食被认为是PSS患者治疗的潜在选择；然而，肾脏饮食中的蛋白质来源和蛋白质限制程度可能不是所有PSS患者的最佳管理方法。然而，对于一些患有严重HE并需要严重蛋白质限制的犬，肾脏饮食可能有助于减轻脑病。

更合适的是兽医治疗饮食，其被配制用于许多肝脏疾病的管理，包括PSS以及铜贮积症。然而，对于一些犬来说，即使这些饮食也可能对蛋白质限制过多，可以考虑其他选择。对于通过适当的治疗性饮食没有改善的患者，患有多种疾病的患者，或者有适口性问题的患者，建议咨询委员会认证的兽医营养师。含有鸡蛋或植物蛋白的饮食可作为兽医治疗饮食，并可提供更多的蛋白质和额外的纤维，有助于控制PSS。

由于肝脏将氨转化为尿素和将尿酸转化为尿囊素的能力降低而导致的高尿氨症和高尿酸血症，容易患上尿酸尿石症。尿酸性结石患者的管理应始终包括增加水的摄入，理想情况下，犬的尿液比重应< 1.02，猫的尿液比重应< 1.025，并提供低嘌呤饮食，尽管素食也已用于管理这些患者。

纤维素

膳食纤维可以减少胃肠道中含氮废物的利用和产生。纤维，无论是来自饮食中的高纤维含量还是饮食之外的补充，也可以通过作为益生元来影响微生物群。

l如果正在喂低纤维饮食，考虑补充纤维。逐渐在饮食中添加纤维，并评估患者的反应。每只动物对补充纤维的反应都不同，包括对所提供的纤维类型。一些犬可能会经历粪便质量的改善，而其他犬可能会经历便秘或腹泻；因此，建议密切监测对补充剂的反应。

l补充纤维时要始终提供充足的饮水。

l作者的个人偏好是使用以下纤维补充选项:

1.洋车前壳纤维(纤维的混合来源)可以添加到食物中(1/4到1茶匙q24h或q12h，取决于犬的大小和它的耐受力)。

2.粉状纤维素(不溶性纤维)可以添加到食物中(1到3 g q24h或q12h)，这取决于犬的大小和它的耐受力。

钠

腹水可能是肝病和PSS的不良后果；对于这些患者，考虑低钠饮食有助于减轻腹水。

饲喂时间表

为了帮助减少到达结肠的膳食蛋白质的量，经常建议少食多餐。

非吸收性双糖

乳果糖是一种不可吸收的双糖，由胃肠道微生物群发酵产生挥发性脂肪酸，降低结肠pH值，并减少转运时间。有益效果包括:

l在结肠内捕获铵离子，从而减少对门静脉循环的吸收

l抑制结肠细菌产氨

l当用作渗透性泻药时，减少肠道通过时间，进一步减少细菌氨释放，并导致粪便含氮化合物的更******泄。

剂量如下：

l犬：0.5～1 mL/kg q8h至q12h PO（目标：每天2～3次软便）

l猫：0.5～5ml/猫q8h至q12h PO（目标：每天2～3次软便）

最近的一项回顾性研究指出，当非手术性先天性PSS患者喂食含或不含乳果糖的饮食时，各组之间的总体估计中位存活时间没有显著差异。因此，一些患者可能仅通过饮食干预进行治疗；一些受影响更严重的患者可能需要更严格的管理，包括乳果糖；而受影响最严重的患者可能需要抗菌治疗来进一步调节微生物群。

零食

对于大多数主人来说，零食是他们日常宠物互动的重要组成部分；因此，需要适当的选择来防止潜在的负面后果(例如HE、尿酸盐结石形成)。应避免高蛋白食物(如肉片、一些饼干、生皮点心、肉干点心、冻干点心、猪耳朵、披萨棒)。水果和蔬菜是不错的选择。爆米花和苹果酱是很好的选择，特别是对于低热量的零食，但是商业零食也可以考虑。为了避免饮食不平衡，零食的热量含量应限制在总热量摄入的10%(表4)。来自天然食物的卡路里可以通过使用美国农业部fdc.nal.usda.gov营养数据库来确定。建议主人不要喂有害的食物，如含有木糖醇、大蒜、洋葱、澳洲坚果、葡萄和葡萄干的食物。

选择适当饮食的技巧

以下提示，以及表5和表6，可以帮助选择合适的治疗性饮食，用于PSS患者的营养管理，无论是手术前或手术后还是药物管理。

考虑蛋白质来源和数量。

l如果存在HE，选择低蛋白和植物源蛋白饮食。

1.如果耐受/适口，考虑高纤维饮食。

2.为了管理HE，考虑添加乳果糖和抗生素（取决于病例的严重程度）。

l如果不存在HE，应考虑逐渐增加膳食蛋白质，并监测临床体征和肝功能参数（如血尿素氮、总蛋白、白蛋白、胆固醇、凝血时间、胆汁酸）。

l对于猫来说，由于其独特的代谢需求，如果需要的蛋白质限制少于表6中建议的饮食，可以考虑肾脏饮食。

l其他注意事项：

1.如果出现腹水，选择低钠饮食。

2.如果出现尿酸盐结石，考虑选择泌尿饮食，增加水的摄入。

3.手术后患者将受益于表5和表6所示的饮食，直到完全缓解。应通过影像学和血液检查监测和确认成功，并应继续仔细监测，因为术后可能发生多次获得性PSS，因此无论手术矫正如何，都需要终身医疗管理。

l患有其他营养管理疾病的患者可能会受益于其他选择。

1.考虑慢性肠病和食物过敏患者的水解饮食。

2.考虑降低胰腺炎或高甘油三酯血症犬的脂肪含量。

尽管许多可用的兽医治疗饮食适用于大多数PSS患者，但有些情况下不能使用表5和表6中列出的饮食。无论是因为患者的拒绝，主人的偏好，还是患者复杂的合并症，偶尔需要家庭准备的饮食，以确保提供足够的蛋白质和能量以及所有必需的营养素。如有必要，委员会认证的兽医营养师应审查病例，以帮助制定一个适当的家庭饮水。监控应包括确保遵循食谱，并根据建议食用所有补充剂和配料。对于年轻的成长中的动物，特别是大型品种的犬，可能需要特殊的考虑，这可能会带来有趣的挑战。可以在acvn.org找到能够提供指导的专家列表。

总结

无论是用于手术矫正前或手术矫正后立即进行的短期管理，还是长期药物管理，饮食都可以发挥有益的作用，并可以对PSS患者的生活质量产生有益的影响。PSS最严重的后果是神经系统的，尽管如果没有仔细遵循适当的营养管理，也会出现泌尿和胃肠道症状。营养PSS管理的试金石是喂养一个完整和均衡的饮食，有足够的热量和适当的蛋白质(数量和类型)。对于没有肝性脑病的患者来说，不必要的蛋白质限制会导致进一步的肌肉损失，并且会进一步损害已经负担过重的肝脏。通常推荐的是基于蔬菜和/或乳制品的完整和平衡的饮食，因为这些蛋白质耐受性更好，并且由于有利的营养状况，通常可以提供更高量的蛋白质。患有复杂共病的患者可能需要控制或减少其他营养素(例如，腹水或心脏病患者应降低钠含量，食物过敏或慢性肠病患者应采用水解饮食)。特殊情况可能需要委员会认证的兽医营养师的指导。

PSS患者营养管理要点

PSS的营养管理：

l对于饮食和治疗，提供蔬菜或乳制品来源的蛋白质，而不是肉类，特别小心，以避免器官肉。

l少食多餐，保证足够的能量摄入，防止肌肉流失。

根据每位患者的临床症状进行额外的营养调整:

l如果PSS患者出现蛋白质不耐受症状（例如HE、尿酸盐结石）：

1.减少蛋白质摄入，理想情况下降至导致HE的阈值以下。

2.考虑饮食中的纤维含量；如果摄入低纤维食物，可以考虑补充额外的纤维。

3.乳果糖可能有助于缓解肝性脑病的症状；剂量应根据每个患者的反应进行调整。目标应该是每天大便2到3次。

4.如果上述步骤在缓解HE症状方面无效，考虑使用抗生素进一步调整细菌。

l如果PSS患者未出现HE：

1.提供尽可能多的蛋白质，而不产生不良症状(如HE、尿酸结石)。

2.请记住，可能需要补充纤维和乳果糖来帮助减轻负面的临床症状。

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