甲状腺结节消融术后的超声视频，以消代切，背刺

患者：医生！我体检结果报了「甲状腺结节，建议专科复诊」，这严不严重呀？我要手术切除甲状腺吗？

医生：甲状腺结节不一定都要手术切除甲状腺的。结节有良性和恶性之分，治疗方式也有多种选择，如果评估后的确需要干预，射频消融就是一种新兴的治疗方式！让我来和您介绍一下吧！

什么是射频消融

射频消融是热消融中的一种，顾名思义，是利用「热」来使得目标组织凝固坏死，从而达到治疗疾病的目的。

具体而言，射频消融就是通过介于200到1200 kHz之间高频交流电振荡产生的摩擦和传导热的组合来破坏目标组织的。当射频波通过电极时会摩擦生热，从而在电极几毫米范围内，使得周围组织的温度升高，达到治疗使得目标组织凝固坏死。

所有的甲状腺结节都可以选择射频消融吗

01 什么样的结节可以射频消融

根据2021年的国际多学科关于射频消融及相关超声引导消融技术治疗甲状腺良恶性疾病的专家共识[1]，我们可以总结如下：

1 在决定治疗方式前，对甲状腺结节进行超声引导下细针穿刺活检，以明确结节的性质

2 超声引导下的消融手术可作为良性的导致压迫和（或）美观困扰的甲状腺结节患者手术的一线治疗方案

3 对于未解决压迫症状或美观问题的残留良性结节组织，和持续存在的甲亢，可考虑重复消融

4 尽管热消融术（包括，但不限于射频消融）在恢复甲状腺功能方面不如手术或放射性碘剂有效，但对于有自主功能的甲状腺结节和手术禁忌症的患者来说，热消融术可能是一种安全的治疗选择

5 对于不适合手术、拒绝手术或积极监测的原发性微小乳头状癌、复发性乳头状甲状腺癌患者，可考虑采用超声引导的消融技术

6 对于细胞学层面无法确定性质的结节，不建议使用射频消融治疗

图1.图示良性结节，主要为实性或海绵状，适合射频消融[1]

图2.图示混合性实性和囊性结节，囊性成分明显，

最好用乙醇消融囊性部分和射频消融实质性部分[1]

图3.单纯性复发性甲状腺乳头状癌，

位于侧颈淋巴结行射频消融术[1]

图4.图示无不良特征或转移性疾病影像学证据的单灶乳头状甲状腺微癌，可以使用射频消融[1]

02 射频消融的适应症和禁忌症

在我国制定的热消融专家共识2018版中[2]，对热消融用于治疗甲状腺结节的适应症和禁忌症进行了详细的归纳。

甲状腺良性结节

表1.甲状腺良性结节射频消融适应症

对于符合以下任意一条的患者，属于甲状腺良性结节射频消融禁忌症，不可行射频消融术：

1 巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方

2 对侧声带功能障碍

3 严重凝血功能障碍

4 重要脏器功能不全

甲状腺微小乳头状癌

表2.甲状腺微小乳头状癌行射频消融的适应症和禁忌症

03 甲状腺结节的手术适应症

根据《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[3]，甲状腺结节的手术适应症可以归纳如下[4]：

（1） 对于细胞学无法确诊的结节：对于反复活检无法确诊、超声高度怀疑恶性的结节、结节增大或出现恶性病变的临床表现时，行手术治疗。

（2） 对于细胞学提示良性的结节：根据超声结果评估患者是否需要定期复查甲状腺B超和细针穿刺活检。若结节直径大于4cm，引起压迫症状，可考虑手术治疗。

（3）对于细胞学提示不确定的结节：此类结节应根据具体情况复查细针穿刺活检或分子标志物检查进一步明确，对于未做或结果仍不确定的，可考虑诊断性手术治疗。

（4） 对于细胞学结果提示恶性的结节：此类结节通常建议手术治疗。对于极低危的肿瘤（如微小乳头状癌不伴有临床明确的转移和局部侵犯、细胞学或分子标志物未提示侵袭性类型者）、因合并症而又很高手术风险的患者、或者因其他原因预期寿命较短的患者、有其他需要优先处理的疾病的患者可先密切观察。

04 射频消融和手术如何选择？

根据国内外近年来的专家共识可以看出，射频消融在治疗良性甲状腺结节中的应用越来越成熟。射频消融及其相关的其他消融技术，凭借着微创、高效的特点，给患者带来获益。

但是对于恶性的结节，专家共识和指南中仍旧将手术摆在较为优先的位置。2021年的国际多学科关于射频消融及相关超声引导消融技术治疗甲状腺良恶性疾病的专家共识中指出：手术是原发和复发的高分化甲状腺癌患者的标准治疗方法，但当手术不适用或拒绝手术时，射频消融可能是一种选择。虽然，一些循证医学证据表明，一些极低危的甲状腺恶性结节应用射频消融收获了良好的治疗效果，但是，在决定治疗方案前也需要进行严格的评估，和术后的长期密切随访。

因此，在权衡射频消融和手术治疗时，应当充分评估结节的性质和患者的全身情况、既往病史，从而做出最个性化的诊疗方案。

射频消融的流程是怎样的？

图5. 图片来自于2021年多学科国际专家共识[1]

（1）术前通过生化、细胞学和影像学充分评估治疗适应症和禁忌症。

（2）对于可以行射频消融的患者，进行详尽的术前检查，开展充分的知情同意、术前宣教和术前准备。

（3） 术中患者取仰卧位，颈部过伸后屈，常规消毒、铺巾，超声引导下用******药局部******皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜。根据病灶的位置，相应地在超声引导下以 2 %利多卡因或其稀释液在进行局部浸润******及隔离。随后以生理盐水 或灭菌注射用水10~20 ml(或加入0.5 mg肾上腺素混合液)在病灶周围建立安全隔离区域，保护颈动脉、甲状旁腺、食管和喉返神经等免受损伤。

（4）选取安全、较近的入路进入电极。消融良性大体积病灶推荐使用「移动消融技术」，将病灶分为多个小的消融单元，逐个对单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶或恶性病灶则可使用「固定消融技术」，将热源固定于病灶中持续消融，并酌情考虑多点消融。恶性者需扩大消融以达到局部根治。

（5）当实时超声显示病灶完全被消融产生的强回声所覆盖，停止消融。再次消毒后，敷料覆盖止血。

做了射频消融后就万事大吉了吗？

01 术后应密切监测并发症

出血：

由于大部分消融本身具备凝血功能， 故术后出血发生率较低，出血多发生在腺体表面，少数在腺内或囊内; 在穿刺过程中伤及皮下血管极少数可引起皮肤瘀斑。部分出血可通过热消融凝固止血，对于已经形成的血肿，可通过超声进行动态观察，并通过局部压迫的方法控制出血进一步发展。

出血控制后，酌情加压包扎、冰敷防止再次出血，一般血肿会自行吸收。罕见情况如出血不能控制，尤其影响呼吸的时候需及时手术减压处理。

喉返神经和喉上神经损伤：

在甲状腺邻近的位置有一个危险三角区，也就是喉返神经预期出现的位置。射频消融过程中，由于组织粘连或热效应，可能引起喉返神经、喉上神经灼伤或热损伤。

喉返神经损伤常引起同侧声带麻痹，大多数单侧声带麻痹的患者伴有声音的症状，从较轻的声音容易疲劳到比较严重的声音嘶哑，但绝大多数患者在 3~6 个月内恢复，可予以激素、神经营养药物等。双侧喉返神经损伤、呼吸问题可导致严重的上呼吸道梗阻，常常需要紧急气管切开或者紧急气管插管。

喉上神经外支受损主要导致环甲肌麻痹，患侧声带张力减低，发声时可出现音调降低、音域变窄、嗓音低沉无力、最大发音时间缩短、无法高声言语或呼喊等音质改变。

图6. 图片来自于2021年多学科国际专家共识[1]

02 术后应当定期复查监测

（1）术后3、6、12个月随访行影像学检查观察治疗病灶坏死情况，病灶大小，计算体积及结节缩小率。

（2）条件的可考虑术后(一般在术后 1~3 个月以后的复查过程中)通过穿刺病理检查判断疗效的确切性

（3）术后密切关注喉部及声带的状况

参考文献

[1] Orloff LA, Noel JE, Stack BC, Jr., et al. Radiofrequency ablation and related ultrasound-guided ablation technologies for treatment of benign and malignant thyroid disease: An international multidisciplinary consensus statement of the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section with the Asia Pacific Society of Thyroid Surgery, Associazione Medici Endocrinologi, British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, European Thyroid Association, Italian Society of Endocrine Surgery Units, Korean Society of Thyroid Radiology, Latin American Thyroid Society, and Thyroid Nodules Therapies Association. Head Neck. 2022;44(3):633-660.

[2] 葛明华, 徐栋, 杨安奎, et al. 甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版). 中国肿瘤. 2018;27(10):768-773

[3] Haugen BR. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: What is new and what has changed? Cancer. 2017;123(3):372-381.

[4] 李小毅 中. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读:外科部分. 中国癌症杂志. 2016;26(01):13-18

作者：曹小虫

审阅：北京协和医院基本外科 罗阳宇智

编辑：硅基小狗