小儿唇腭裂怎么治疗才好？小儿唇腭裂呼吸管理方法有哪些

儿童全身各器官系统尚未发育成熟，机体免疫力、耐受能力均不如成年人，由于其特殊的生理特性，5%的儿科******过程中会发生与******相关的危急事件，而这往往与我们******科医生的知识储备和更新以及所能掌握的技能紧密相关。

因此，为了确保手术的顺利实施、尽量降低患儿的痛苦,安全舒适的******在小儿外科手术中就显得尤为重要，而安全舒适的******则要求******医生的操作规范、用药精确及良好的******中管理，尽全力避免医疗错误在儿科******中的发生。

如果******稍有不当,就有可能导致患儿苏醒延迟、呼吸抑制等不良后果，因此降低小儿外科手术******风险，选择安全有效的******药物对手术和******的顺利实施至关重要。

纳美芬（Nalmefene），是一种新型******受体拮抗剂，在临床上通常制作成盐酸纳美芬注射液，它是纳曲酮的第6位亚******衍生的水溶性物质，而且具备高度的特异性和极强的选择性。

纳美芬在临床的应用范围广泛，迄今为止，在******科的运用主要在于解除******类药物导致的呼吸抑制、恶心呕吐及促进******后催醒等方面。

然而，纵观国内有关纳美芬用于******的研究，多聚焦在成人的全身******上，拿来用于做小儿******的研究极少，本试验经过对小剂量纳美芬应用于唇腭裂手术小儿全身******后******复苏期的观察。

了解其对抗舒*********引发的呼吸抑制和镇静的成效以及拮抗苏醒期躁动情况，探究小剂量的纳美芬运用于学龄前儿童全身******后******复苏的有效性和安全性。

全身******小儿呼吸系统并发症

小儿呼吸系统与成人显著不同，不可粗暴的将小儿作为成人的“缩小版”简单对待。婴儿呼吸系统解剖特点：一、头大、脖子短、舌体粗大、咽喉窄小、声门裂位于颈椎3~4高度平面,会厌细长。

因此，声门的暴露会较成人困难，进而引发困难插管。二、鼻子是婴幼儿赖以呼吸的通道,******诱导面罩给氧时要注意保持鼻腔的通畅。

三、婴幼儿脖子的肌肉较柔软,还不足以完全支撑其头部的全部分量,气管插管后须妥善安置导管,否则导管若扭曲、脱出或不稳当而来回摩擦，会造成喉头水肿、损伤。

四、新生儿（特别是早产儿）的气管软骨不似成人的有支撑强度,当头位前屈过甚时就有可能致使即时的梗阻。

五、婴幼儿喉头呈滤斗状,声门裂下方环状软骨平面为最狭窄部位所在,且喉头部组织结构疏松、脆弱,淋巴管及血管较丰富,正是因为这样的构造，使得该部的内径极小,即使1mm的水肿,就会给婴幼儿带来危及生命的呼吸道阻塞。

喉反射反应是小儿******中大多数危急事件的原因，呼吸反射包括咳嗽、呼气反射、中枢性呼吸暂停、痉挛性喘息、声门闭锁等喉痉挛，所有这些反射，都是来自喉头、气管和大支气管的反射。

气道的高反应性，是上呼吸道感染的围术期小儿产生呼吸系统并发症的首要病理生理基础,喉痉挛和支气管痉挛是该不良事件的典型临床表现，尤以喉痉挛的风险最高，可高2~4倍于呼吸道正常的小儿。

并且小儿由于代谢高、氧气消耗快以及患儿的功能性残余气量和肺泡通气的比例较低，因此肺氧储备较低。一旦发生通气障碍，储存的氧气迅速耗尽，缺氧的症状和体征立即显现出来。

如若无法迅速找到通气困难的原因并马上纠正，心脏严重缺氧的表现就会很快出现，心率减慢、心跳骤停可能随即发生，因此小儿在******期间更容易并发呼吸系统并发症。

NasirKhoso等在一项回顾性分析中发现，在围手术期48小时内发生各种严重不良事件的儿科患者的比例，呼吸系统事件最常见(33.5%)。

HacheManon等在一个由儿科******学会成立的患者安全组织中，发表了一份名为“唤醒安全”的分析报告，其中指出，在所有报告的不良事件(2544起)中，呼吸道并发症位居第二(598起，29.2%)，仅次于最常见的心脏骤停(646起，31.6%)。

孙新芳等统计了其医院两年间150例小儿全身******后呼吸系统并发症的情况。

小儿唇腭裂手术的围术期呼吸管理

先天性唇腭裂是脸面部常见的畸形之一，单基因突变和染色体变异所导致的唇腭裂，多伴随其他器官和组织的异变，通常以各系统的病变综合征的形式呈现，心脏和骨骼异常是最常见的类型之一。

而我们能临床常见的，只表现为单纯唇腭裂出现的，属于多基因遗传造成的先天性畸形，通常不伴随其他系统的病变。

治疗首选施行唇腭裂修复术，患者多为学龄前小儿，手术适宜时机及年龄建议唇裂为6个月，腭裂为13个月，且唇腭裂修复通常是分阶段进行的。

需要在婴儿神经发育的关键时期进行多次******暴露，有学者认为，在高危患儿中，单阶段唇腭裂修复可以减少全麻下浪费的时间，并可能减少发育期间的有害神经毒性。

小儿唇腭裂的畸形会导致鼻腔、口腔的异常发育，术后的血液、分泌物易被误吸，导致罹患吸入性肺炎的风险大大增加,是以完善术前检查、做好术前访视、仔细评估患儿上呼吸道感染的有无及情况至关重要。

呼吸道梗阻，是小儿唇腭裂术后******复苏期发生率最高的并发症之一，预防及处理的关键在于及时发现和消除引起梗阻的因素。且此类手术，******医生术中全程距离患儿头部较远，加强及重视术中呼吸道的管理就更显得尤为重要。

乃庚等在统计其医院2000年至2011年共11年间该类手术******期间并发症，唇裂整复术、腭裂整复术及唇裂 腭裂整复术共记2510例，其中出血过多影响苏醒占15%，导管打折14%，导管脱出9%，会厌及喉头水肿14%，严重气管痉挛3%。

出血是腭裂手术最常见的并发症(作者发表的一项研究中为6%)，出血也与吸气有关，本研究在对照组中观察到2例因苏醒后躁动至敷料脱出，术口出血，造成一过性缺氧，指脉氧最低降至60%，经吸引、给予镇静药，托下颌及纯氧面罩通气后可好转，指脉氧恢复100%。

行唇腭裂手术的小儿在全身******中，为了尽可能降低呼吸道不良事件的发生风险，必须增强******中的管理并实施对应的举措：如选择合适的气管导管及呼吸回路来减少死腔量。

少量地塞米松的预防性使用可以防止气管痉挛与喉头水肿、阿托品或长托宁能够减少分泌物。使用透明敷贴加强固定气管导管或手术开始前请手术医生用缝线将气管导管与口角缝合，通过此类方法最大程度防止导管脱出。

置入适宜大小的口咽或鼻咽通气道可改善舌根后坠引发的呼吸道梗阻，查找病因，如系******药物残余所致，必须等待或促进自主呼吸的恢复，患儿清醒以后方可拔管。

其他严重不良反应

围术期呼吸和血流动力学不良事件仍是小儿******中致残和死亡的原因。

有研究认为，与静脉用药(如丙泊酚)相比，挥发性药物可能与更多的呼吸道不良事件有关，与挥发性药物相比，这些不良事件已与更高的心动过缓风险有关，SimoniniAlessandro等也报道过一列罕见小儿七氟烷吸入******过敏性休克病例。

但Lucy等在统计了多个数据库截至到2020年的数据后进行了系统回顾和荟萃分析，分析结论为：吸入诱导和静脉诱导在围******期发生呼吸系统并发症的风险上并没有表现出明显的差异。

在吸入诱导过程中及诱导后发现更多的呼吸道不良事件，特别是在具有多种危险因素的呼吸道不良事件儿童中，这并没有产生重大影响。

本研究******维持采用静吸复合******，既然静脉******或是吸入******它们在呼吸不良事件的发生上被认为是没有明显差异的，因此可以认为不会对本研究的观察产生有意义的影响。

此外，小儿术后恶心呕吐也值得******医生关注，有研究表明，全麻术后小儿发生恶心呕吐的概率可以是成年人的两倍，这是因为小儿贲门的括约肌未发育完全、收缩无力，且胃排空时间延长，所以围******期出现呕吐风险的概率大大提升。

引发全麻术后的小儿产生恶心呕吐的高危风险有4个：（1）年龄≥3岁。（2）手术时间超过30分钟。（3）既往术后恶心呕吐或有阳性家族史。（4）斜视手术。

ShuangshuangLi等在研究儿童斜视手术中发现，围术期恶心呕吐的儿童占比高达32%。

Kim等研究得出结论，虽然术后恶心呕吐的情况与*********的使用时机没有太大的关系，但术中尽早使用*********可以较快地恢复正常呼吸和意识。

本研究观察随访至术后24小时，未发现有术后恶心呕吐病例，可能与本研究观察病例数较少有关。

儿童的基础代谢率低、体温中枢也尚未发育成熟，对体温的调控能力很差，当全身******后的儿童处于手术室时，非常容易被所处周围环境的温度影响而产生高热或低体温。

严重高热可导致患儿惊厥、脱水从而引发呼吸、循环等不良事件的发生，严重低体温可影响药物的分布及代谢，造成苏醒延迟、肌松残留等一系列******复苏问题。

本研究两组均未观察到术中及术后高热及低体温，可能与手术室温度适宜、手术铺巾覆盖、手术时间较短小等有关。

神经阻滞能够阻断手术区域痛觉，既可以给围术期辅助完善的镇痛，又能够以此来减少全身使用******类镇痛药物，来尽可能的减轻其副作用，且神经组织被证实可安全用于小儿******。

因此，神经阻滞通过提供给唇腭裂患儿术后所需的镇痛并且降低******类药物的使用率而成为了一项安全有效的术后镇痛替代技术。这些患者的疼痛治疗，已通过鼻外神经阻滞、眶下和颧上神经阻滞的应用，获得了优越的疗效并降低了产生不良事件的风险。

本研究因研究人员技术及经验原因未使用神经阻滞，未观察研究到此方面不良反应的发生。

本次研究两组研究对象观察至术后24小时，均未发现严重过敏、窒息、心脏骤停、死亡等不良事件的发生，说明纳美芬在具有上述优势的情况下，并未有其他明显不良反应，提示小剂量纳美芬可安全有效地应用于小儿******。

结论

小剂量纳美芬在全麻手术结束时使用，能够减少小儿苏醒、恢复自主呼吸、拔管及******复苏的时间，减轻苏醒期躁动，令小儿******的复苏质量得到了提升，而且不增加不良反应，可以在临床推行使用。