膀胱肿瘤分化病理怎么看？膀胱肿瘤的分期和分级

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导读

膀胱癌（肿瘤）的处理方式和预后在很大程度上取决于病变的性质和扩散范围。在临床实践中，膀胱肿瘤是以其组织起源进行组织学分类，以肿瘤细胞的分化程度为依据进行病理分级；及以其浸润深度、淋巴结内肿瘤转移和远处转移情况为临床分期的重要依据。

膀胱癌的组织学分级

膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以级（grade）来表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用世界卫生组织分级法（WHO1973，WHO／ISUP1998，WHO2004）。

表1 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统：老系统和新系统的对比

低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤指乳头状尿路上皮损害，乳头状肿瘤细胞排列有序，结构轻度异常，细胞核轻度间变，可不考虑细胞层次的数目。低度恶性倾向的尿路上皮癌比乳头状瘤细胞层次明显增多，和／或细胞核轻微增大，染色质增多，有丝分裂相偶见，通常限于基底层。这种尿路上皮肿瘤虽然进展的风险很小，但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。

WHO2004新分类法仅将尿路上皮癌分为２级：低级尿路上皮癌和高级尿路上皮癌，不再使用中间级别。建议使用WHO2004分级法，以便用统一的标准诊断膀胱肿瘤，更好的反映肿瘤的危险倾向。但是需要更多的临床试验验证新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理和优越。 目前可以同时使用WHO1973，2004分级法。

膀胱癌的分期

目前普遍采用国际抗癌协会的2002年第6版TNM分期法（表2）。根据膀胱镜检查、影像学所见、经尿道电切及组织病理学检查，可以把膀胱癌分为浅表性膀胱癌（Tis，Ta，T１）和浸润性膀胱癌（T2以上）两大组。浅表性膀胱癌指局限于黏膜层的乳头状肿瘤（Ta）或已经侵入固有膜的T１期膀胱癌。局限于黏膜层的扁平状原位癌，虽然也属于浅表性膀胱癌，但与低级别Ta和T１期膀胱癌明显不同；原位癌分化差，属于高度恶性的肿瘤，它可能是浸润性膀胱癌的前身，如果不治疗，比绝大多数浅表性膀胱癌病变进展的几率要高得多。因此，应该将原位癌与浅表性膀胱癌加以区别。

表2 膀胱癌2002 TNM分期

为了准确地判断膀胱的TNM分期，临床泌尿外科医师应该尽量做到以下几点：

T分期１）TUR和双合诊TUR时，要切到深肌层或膀胱周围脂肪组织，以识别膀胱癌的浸润深度。在男性，必须取前列腺尿道部活检；女性，膀胱颈部要取活检。此外，在经尿道膀胱癌电切前后，做双合诊识别有无可扪及的肿块，或了解肿瘤是否与骨盆壁固定。

２）影像学 影像学检查的目的是识别局部肿瘤的范围，了解淋巴结和其他器官转移情况。如果考虑膀胱癌为浸润性癌，应该进行影像学检查。

①静脉肾盂造影（IVP）：发现肾积水提示预后不良。

②CT：CT检查不能准确地区分限于器官和膀胱外扩散的膀胱癌，CT发现和膀胱切除标本的符合率为65%～80％。

③磁共振（MRI）：MRI的诊断价值与CT相似，MRI不能识别膀胱周围脂肪的微小转移病变，分期误差约为３０％。

N分期：CT和MRI对淋巴结为转移的漏诊率高达70％。三维MRI可能比较灵敏，但现有经验有限。正电子发射断层摄影术（PET）和腹腔镜淋巴结切除的价值有待进一步探讨。目前，淋巴结切除活检是唯一能够排除淋巴结转移的方法。

M分期：在制定治疗方案之前，必须确定是否存在远处转移。所有病人必须行胸部X线检查，如果怀疑骨骼受累应行骨扫描检查，如果骨扫描发现可疑病变，可以做MRI确定骨转移病变。 B超可以发现肝脏的转移。

本文内容节选自《泌尿外科疾病临床诊断与治疗方案》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方二维码即可购买。