猫脂肪肝诊治案例与过程：猫脂肪肝临床进展

❶猫脂肪肝是临床常见的致命性疾病, 常继发于引起猫呕吐、厌食等症状的疾病。病猫常出现黄疸、呕吐、腹泻、体重下降等临床症状。

❷肝脏偏小较难通过超声波进行判断, 因为可能会向前偏移而被遮挡。肝脏肿大较易通过超声波判断, 因为可能会延伸而超过剑状软骨, 并且可能会盖住右肾, 肝脏边缘可能会变得钝圆, 且有可能超过胃的左侧缘。

❸脂肪肝是一种常见的、致命性的胆汁淤积综合征。是猫由于某种疾病或其他原因导致长时间厌食, 外周脂肪分解, 甘油三酯或中性脂质蓄积于肝细胞所引发的疾病。一般50%以上的肝细胞有脂质沉积呈现空泡化才会表现出临床症状。任何超过3 d不进食的猫就有出现脂肪肝的危险。

❹病因

1 原发性病因：环境改变、更换日粮、强制减肥、忘记喂食、遗传。

2 继发性病因：以各类以厌食为主要症状的疾病都可引起脂肪肝。常见的有胃肠道疾病 (如炎性肠病) 、急慢性胰腺炎、肝脏疾病 (如胆管肝炎) 、下泌尿道感染、尿道阻塞、急慢性肾病、内分泌性疾病 (如糖尿病、甲亢) 以及各类肿瘤。

❺临床症状：

脂肪肝常见的临床症状包括厌食、体重下降、黄疸、便秘、腹泻、呕吐, 少数病例可能出现肝性脑病的症状 (如抽搐、休克) 。

厌食超过1周以上的黄疸肥胖猫必须怀疑出现脂肪肝的可能性。

❻发病机制

在经过一段时间的禁食后, 儿茶酚胺、肾上腺素及去甲肾上腺素会刺激周围脂肪组织分解, 正常生理条件下, 脂肪的分解活动会被胰岛素所抑制, 而长时间不食、体重下降时, 葡萄糖耐受性及胰岛素的反应都不足, 更促进了周边脂肪的持续性分解, 成为脂肪肝发生的原因之一。

由于猫自身无法合成足够的牛磺酸, 必须通过摄取食物来补充, 而牛磺酸为胆汁合成的必须物, 胆汁主要作用为促进脂肪的消化和吸收, 牛磺酸的缺乏会造成肝脏脂质成分尤其是游离脂肪酸的增多。且猫也无法合成精氨酸, 只能从食物中摄取, 而精氨酸作为肝脏中尿素循环中重要的基质, 当其缺乏时, 会造成尿素循环障碍, 导致高血氨, 而血氨过高则可能导致肝性脑病。

猫是严格的肉食动物, 对内源性葡萄糖、基础氮及特殊氨基酸、蛋白质均有较高的需求。但其无法通过尿素循环酶、转氨酶及糖原异生酶降低蛋白质的摄入需求, 所以猫通过调整蛋白质代谢的路径保存氮的能力非常弱;因此, 猫的一部分能量可能会来源于蛋白质降解。当猫处于负能量平衡, 即长时间摄入能量过低时, 机体就很有可能会把蛋白质作为代谢能量以及氮的来源。所以, 脂肪肝的患猫经常会出现蛋白质营养不良甚至低蛋白血症。

❼血液指标检测及分析

血常规出现轻度至中度非再生性贫血的指征。出现海因茨氏小体, 提示红细胞出现氧化损伤。还可见异形红细胞。

血液生化可见胆红素升高、ALP升高、ALT升高, GGT可能升高。若ALP显著升高而GGT变化不大, 则怀疑脂肪肝;若ALT升高幅度大于或等于ALP, 则考虑原发性肝病。

60%左右的脂肪肝患猫会出现：低蛋白血症, 低钾血症、低镁血症、低磷血症、高血糖也是脂肪肝患猫常出现的症状。

由于猫无法合成精氨酸;因此, 在长期禁食时易发生高血氨症, 患猫常见血氨升高。血氨过高时还常导致肝性脑病。凝血检查常见凝血时间延长, 但不一定出现出血。

肝脏组织细胞学检查是诊断脂肪肝的金标准, 当80%的肝细胞呈现空泡化时可确诊为脂肪肝。建议在超声引导下用细取样针进行取样。由于肝脏损伤会导致凝血功能下降;因此, 无论是进行肝脏穿刺取样还是进行外科手术开腹取样, 都需先进行凝血功能的检测。若PT延长, 则可使用维生素K1 (1.0 mg/kg, 皮下注射, 每日2次) 。2 d后对凝血状况进行复检, 如果PT仍延长则应推迟检查继续用药。使用外科手术法取样由于需要******且有时需进行开腹探查, 术中及术后的死亡率较高;因此, 不建议在最初开始治疗的数日内进行。

❽影像学检查

特征为弥散性高回声, 肝脏增大, 肝尖钝圆, 实质回声均匀, 回声增强, 回声性强于镰状脂肪, 脉管纹理不清晰甚至消失。不存在局灶性结构性的表现。如实质损伤, 提示肝外胆管阻塞或胆管炎的胆囊或胆管扩张。腹腔积液, 胰腺不规则且回声减弱或呈混合型提示存在急性胰腺炎。

❾治疗原则

脂肪肝的主要治疗原则是去除原发病因, 治疗原发疾病;补充液量, 纠正电解质紊乱;保肝、护肝、营养肝脏, 加强肝细胞的修复和再生 (对症治疗, 如止吐、止痛、消炎) , 营养支持。

❿治疗方法

2 补磷

脂肪肝的猫可能在厌食阶段出现低血钾, 也可能因治疗开始进食后出现再思维综合征而导致低血磷, 当血磷低于2.0 mg/dL时可能会造成致命性的溶血和呼吸衰竭。血磷在2.0 mg/dL以上的动物应及时纠正。危重动物或可能存在胃肠道吸收障碍的动物可静脉补充磷酸钠或磷酸钾, 每3 h～6 h化验血磷。

肾功能不全动物给药速度为0.01 mmol/kg/h～0.06mmol/kg/h, 补液量为0.16mmol/kg～0.64 mmol/kg, 4 h～12 h内补完。

3 止吐

常用止吐药物如下。

(1) 马罗皮坦 (止吐宁) , 剂量为1 m L/kg, 口服、皮下和静脉注射均可, 每日1次。

(2) 甲氧氯普胺 (胃复安) , 剂量为1.2 mg/kg/d cri或0.2 mg/kg～0.5 mg/kg皮下注射, 每日3次 (进食前30 min) 。

(3) 昂丹司琼, 剂量为0.5 mg/kg～1.0 mg/kg, 静脉注射, 每日2次～4次。该药物通过作用于胃肠道和化学感受器触发区而产生强效抗呕吐作用, 常用于其他止吐药物 (如甲氧氯普胺、马罗皮坦) 不耐受动物或上述药物无法控制的强烈恶心呕吐[5]。

(4) 西沙比利, 剂量为2.5 mg/kg～7.5 mg/kg, 口服, 每日4次。

(5) 奥美拉唑, 剂量为1.0 mg/kg口服或静脉注射均可, 每日2次。

4 保肝

①使用苦黄注射液对于黄疸的消退效果很好。保护肝脏主要应用甘草酸铵注射液、腺苷酸甲硫氨酸、还原性谷胱甘肽钠, 能增进肝细胞的功能并缩短病程。

②乙酰半胱氨酸用量为140 mg/kg (20%溶液, 使用生理盐水1∶4稀释) , 静脉注射时间不少于20 min。主要用于治疗早期肝衰竭, 降低胆红素提高凝血酶原活动度。乙酰半胱氨酸为还原型谷胱甘肽 (GSH) 的前体, 是体内自由基的清除剂。可以通过改善血液动力学和氧输送能力, 扩张微循环发挥肝脏保护作用。

③腺苷甲硫氨酸 (SAMe) 用量为20 mg/kg, 空腹口服, 每日1次～2次) 。SAMe可促进体内抗氧化剂-胶氨基硫的产生, 胶氨基硫可与有毒物质直接结合形成水溶性混合物, 使之排出体外, 从而减轻药品及化学毒物对肝脏的损伤, 防止肝脏因胆汁淤积导致肝炎、脂肪肝、肝纤维化, 改善肝脏病变, 并有助于抑制引发肝癌的因子。

④口服水飞蓟素2 mg/kg/d, 可保护肝脏细胞免受毒性物质的侵害, 具有较强的抗氧化功能, 保护肝脏细胞免受自由基破坏, 效果远胜于维生素E;可以升高谷胱甘肽水平, 促进胆汁流动, 产生保肝性胆汁酸。还可以促进白细胞三烯的产生, 进而降低炎症反应。可促进蛋白质的合成, 有效促进肝脏细胞的再生及修复。

⑤左旋肉碱可以帮助肝脏尽快代谢脂肪。

5 抗生素

口服阿莫西林 (10 mg/kg) 或甲硝唑 (10 mg/kg～15 mg/kg) 。

6 营养支持

在开始治疗后的12 h内放置鼻饲管进行营养管理, 不建议强饲, 原因如下: (1) 无法保证稳定的进食量。 (2) 能量密度低。 (3) 加大患猫的应激。 (4) 加重患猫的恶心及呕吐。 (5) 加大恢复后正常进食的难度。尽量保持少食多餐高能量密度。开始饲喂后可能会出现再饲喂综合征, 应提醒主人注意并提前预防。脂肪肝常并发胰腺炎。猫的胰腺炎通常与肥胖无关;因此, 并发胰腺炎时也无需使用低脂粮或胰腺炎处方粮。目标保证热量可用公式计算: (体重30 70) × (1.1-1.3) cal/day。

维生素B12可以刺激******化反应及内源性SAMe的产生;因此, 若就诊时血清维生素B12水平低, 可给予皮下注射250μg/d, 连用数天。

肝脏为许多水溶性维生素的主要储存激活器官;因此, 猫在患脂肪肝时, 建议每升饮水中加入2 m L复合维生素B。

由于厌食引起的胆汁流量减少以及缺乏食物中的脂肪会妨碍小肠对维生素K的吸收, 可相应补充, 用量为0.5 mg/kg～1.5 mg/kg, 皮下或肌肉注射, 每日2次, 连用3天。也有研究结果表明, 给予适量富含维生素E及维生素D的食物可以促进肝脏损伤的修复。

⓫ 护理

1 护理原则

护理时重点观察是否有恶心、流涎、呕吐等动作或姿势, 保证其日常营养摄入达到辅助治疗的作用。由于脂肪肝的猫多出现厌食症状;因此, 在护理时要保证其能量的摄入, 进行有效的诱食。食物无需选择低脂粮食, 要保证其能量及蛋白的供应。一旦发生恶心即刻停止诱食, 尽量避免其呕吐。

护理时要注意观察呕吐物颜色、形态, 并对呕吐物、尿及流涎进行计量, 以此为根据计算其液体消耗量并进行合理补液。考虑进食时间、进食刺激、药物刺激以及应激对呕吐的关联性来判断是由于病情发展导致的恶心呕吐还是由于人工诱食导致的呕吐。

注意观察黄疸判断肝脏恢复程度。

关注排便颜色及性状。治疗后的第1次排便通常先硬便后软便, 开始治疗后出现软便为正常现象, 无需过度在意。

2 营养管理

一般来讲, 第1天饲喂1/3～1/2的能量需要量, 第2天开始饲喂2/3或全天的能量需要量。由于强饲通常无法保证其规定的营养需求;因此, 常给患猫放置饲管, 常见饲管型号、放置位置及时间见表2。

每次使用鼻饲管前应先推入3 mL～5 mL温水确认是否畅通。饲喂食物时务必确保食物碾磨够细, 且用适量水进行稀释。将药物打入饲管之后要用温水进行冲洗, 以确保药物全部进入食道。饲喂结束后不饲喂期间要在饲管中存留常温水。饲喂时要保证速度缓慢, 尽量防止饲喂的刺激造成患猫恶心呕吐。如果饲喂水或食物时造成动物咳嗽, 应立刻停止饲喂, 并拍X光片确定饲管的位置。

表2 常见饲管放置位置及留置时间

使用高蛋白、低碳水化合物饮食更有助于减少肝脏脂质的沉积。对于有肝性脑病的病例应限制蛋白摄入。脂肪肝恢复期常继发胰腺炎, 但对于并发胰腺炎的病例也无需限制脂肪摄入。

⓬并发症

1 再饲喂综合征

长期厌食导致脂肪肝的患猫在开始进行营养管理时常继发再饲喂综合征。该病机理是长期停止进食的动物, 机体代谢水平较低, 突然摄入大量食物会使胰腺分泌胰岛素, 钾离子、磷酸、镁离子、水及葡萄糖会转移入细胞内, 血清钾、磷、镁等离子水平短时间内迅速降低。该病最快在开始饲喂后12 h内出现, 最慢可能在开始饲喂后72 h后出现, 发生的高峰一般在开始饲喂的24 h～48 h。由于低血磷可能会造成溶血性贫血, 所以常见症状症状有虚弱、黏膜苍白、黄疸、尿液颜色变深;由于低血钾导致的症状有头颈腹弯、呕吐、便秘、精神紊乱, 严重者可出现心律不齐;低血镁的症状有吞咽困难、虚弱、呼吸困难、心律不齐。

2 高血氨症

高血氨症常发生于严重的脂肪肝开始饲喂后, 常见症状有流涎、精神沉郁、无力、呼吸急促, 严重者还会出现惊厥和抽搐。急性高血氨出现症状时首先要进行灌肠, 使用聚维酮碘或碘伏与等渗盐水混合破坏菌群, 断绝氨的生成来源, 然后用乳酸林格加醋酸反复冲洗, 不断酸化肠内环境, 将NH3转化为NH4 , 尽可能降低肝肠循环中有毒NH3的含量。其次, 静脉注射或口服支链氨基酸, 可有效降低神经对氨的敏感度。对于已经严重到开始抽搐或抽搐高危的患猫可注射氟马西尼进行抢救, 而后再采取以上2种治疗方法。最后, 当患猫脱离生命危险状态逐渐稳定后, 可根据其病情停饲1 d～3 d。可连用3 d抗生素杀死肠道细菌, 也可口服乳果糖、支链氨基酸、乳酸菌、双歧杆菌或饲喂高脂肪低蛋白日粮, 以有效预防急性高氨血症。

⓭预后

若主人能够配合积极治疗, 就诊较早, 迅速为患猫提供营养支持, 且能够有效地控制并消除诱使厌食的原发疾病, 控制住呕吐, 则患猫的生存率较高。一般预后良好的患猫康复时间为3周～6周。猫脂肪肝若发现较晚或呕吐不能及时控制, 常继发急性胰腺炎等消化系统疾病并出现全身症状, 此时患猫通常预后谨慎。

来源：当代畜牧；图片来源于网络。