人畜共患病预防控制措施，人畜共患病时代如何建立防线

本文刊载于《三联生活周刊》2020年第16期，原文标题《共病时代，如何建立防线？》，严禁私自转载，侵权必究

面对“人畜共患病”，人类需要让自己的思考跨越病床，延伸至丛林、海洋和天空。

主笔/徐菁菁

2010年7月18日，柬埔寨拜林的一个村庄，两个孩子在蚊帐里睡觉

来自动物的预警

阿尔贝·加缪（Albert Camus）在小说《鼠疫》（The Plague）中写道，瘟疫的最早迹象是老鼠大批死亡。“它们从隐匿的屋角里、地下室、地窖、阴沟等处成群地爬出来，摇摇晃晃地走到光亮处踌躇不前，在原地打上几个转，最后就死在人的脚旁。到了夜里，在过道中或巷子里都可以清晰地听到它们垂死挣扎的轻声惨叫。在郊区的早晨，人们见到它们躺在下水道里，尖嘴上带着一小块血迹。有些已肿胀腐烂，有些直挺挺地伸着四肢，须毛还直竖着。” 然而，老鼠发出的信号并未立即引起人类的关注，在美丽的海滨城市奥兰，人类有太多别的事情需要关心。

《鼠疫》描述的漫不经心并不只发生在小说里。

1999年8月，美国纽约地区的急诊室医生们发现了一种突然发生在老年人身上的神秘疾病。患者会出现高烧、虚弱和精神紊乱的症状，还有些病人的大脑出现肿胀。当患者人数达到4人时，一家医院的传染病专员发出了警报，位于亚特兰大的美国疾病控制预防中心派出一组流行病学家前往调查。几天之后，病人的脊髓液进行测试的结果是圣路易斯型脑炎（St. Louisencephalitis ）。这是一种常见于美国南部与中西部的人畜共患疾病，传播媒介是蚊子，上世纪70年代后尚未出现于东海岸。纽约迅速提出一份预算高达600万美元的灭蚊计划，包括发放免费驱虫剂、宣传小册子。一架直升机负责将强力杀虫剂洒遍纽约市的每个角落。

但这份诊断无法说服特蕾西·麦克纳马拉（Tracey McNamara）。她是布朗克斯动物园（Bronx Zoo）的兽医和病理学主任。夏天的时候，麦克纳马拉就发现了一些不寻常的事情：纽约市皇后区有数百只乌鸦暴毙，落在人行道上。动物园里的死鸟多到要用桶来盛放。

在人类病例出现之前，作为一名兽医，在自己的“病人”里，麦克纳马拉已经排除了新城病（Newcastle Disease）和禽流感（Avian Influenza）。这两种病毒对禽类具有高度传染性，但公园里外来红鹳和老鹰已经奄奄一息，儿童动物区的鸡和火鸡都平安无事。麦克纳马拉推测，这种疾病并不会鸟传鸟。她想到了一个合理的解释：疾病是通过蚊子传播的。儿童动物区在太阳下山前就闭馆了，而且会在太阳高高升起后才开馆，这避开了黎明与黄昏这两个蚊子主要的进食时间，保证了鸡和火鸡都安全地待在馆内。而红鹳、鸬鹚和猫头鹰则一直待在户外。这个判断引起了麦克纳马拉的警觉，假如蚊子真的正在散播这种传染病，任何能为蚊子提供大餐的温血动物全都有危险。

但这种病不会是圣路易斯型脑炎。麦克纳马拉深知，圣路易斯型脑炎病毒的传播是通过蚊子叮咬受到感染的鸟，接着再叮咬人。可是鸟类通常不会因为染上圣路易斯型脑炎而发病，也不会死于此病。

夏天快结束的时候，人类确诊和死亡病例还在增加，鸟群也仍在遭到严重蹂躏。麦克纳马拉决定自己打电话到疾病控制预防中心，她告诉他们，她在实验室搜集到的所有资料已经“为他们排除了嫌疑犯”。一位官员与她简短交谈后坦白地告诉她，他们维持原来的判断，她可以保留她的鸟和她的关注，但疾病控制预防中心解决的问题是人，而不是动物的疫情暴发。然后对方直接挂上了电话。

1940年，一位研究黄热病的研究人员将胳膊放置在装有大量蚊子的装置里

麦克纳马拉只能着手与其他渠道联络。她将感染的鸟类组织样本送到美国农业部位于艾奥瓦州的一间实验室。他们发现这个病毒直径只有40纳米长，可能属于黄病毒属（Flavivirus），与黄热病（Yellow Fever）和登革热（Dengue Fever）有关。处理黄病毒需要一间具备更高级生物安全管制体系的实验室。

麦克纳马拉把电话打到了美国陆军传染病实验室，请求他们看一眼这些样本。在48小时内，陆军实验室确认了麦克纳马拉的推测。这不是圣路易斯型脑炎，而是西尼罗病毒（West Nile Virus）。在此之前，它从未在西半球出现过。此后，病毒跨越了整个北美。2003年，西尼罗病毒在全美暴发，根据美国疾病防控中心的数据，只有西北角的华盛顿州和俄勒冈州幸免于难，近8000人感染，166人死亡。如今，每年春夏它都会随着饥饿的蚊群在美国、加拿大和墨西哥重新浮出水面。

西尼罗病毒促使美国公共卫生界发生转变。2000年美国政府责任署（Government Accountability Office）在一份报告里提议：“兽医学界不应被忽略。”此后，美国疾病控制预防中心在2006年创建了一个新的部门：全国人畜共通、病媒感染、肠道传染疾病防治中心。负责人是一名兽医。

人病？兽病？

这个惊心动魄的故事被芭芭拉·纳特森－霍洛威茨（Barbara Natterson-Horowitz）写在了《共病时代：动物疾病与人类健康有什么联系？》一书里。纳特森－霍洛威茨有两个身份，她是加州大学洛杉矶分校医学院心血管科主任，一位人类心脏病权威；她同时还是洛杉矶动物园的心脏医学顾问。

透过显微镜，纳特森－霍洛威茨发现，因病毒性心肌病去世的皇狨猴的心脏细胞和人类如出一辙。“人类无疑是独一无二的生物。包括我们与黑猩猩身体中仅有的1.4%的遗传差异中的生理、认知和情绪特征，是莫扎特、火星探测车和分子生物学研究存在的理由。可惜，这重要却极微小的差异所散发的宏伟炫目光芒，往往使我们看不见另外那98.6%的共性。”

“热带医学之父”万巴德

事实是，不只病毒等病原体会在人和动物间传播，动物和人一样患有心脏病、过度肥胖、厌食症、癌症，也一样会有强迫症、抑郁症和自残自虐行为。达尔文观察到：“人类并不喜欢将动物和我们自己一视同仁”；“可是有关生物学的一切，甚至医学的基本原则，全都基于我们是动物这个事实”。

曾经，人类医学和动物医学的分野并没有这么明显。纳特森－霍洛威茨指出，在西方，大约一两个世纪前，许多地区的动物和人是由同样的行医者诊治的。生活在19世纪的“现代病理学之父”鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Ludwig Karl Virchow）曾说：“动物医学与人类医学之间并没有清楚的界限——事实上也不应该有。尽管服务的对象不同，但在彼此领域获得的经验却构建了医学的整体基础。”此后，大城市的崛起隔离了人和动物。在19世纪晚期的美国，联邦法规将兽医学校留在乡间，同时医学研究中心却在富裕的大城市迅速崛起。

当今人类面临的现实是：新发传染病78%与野生动物有关或者来源于野生动物，狭隘地关注人类已经无法应对未来的挑战。为了弄清SARS、MERS的源头，病毒学家都必须和动物学家合作。2004年开始的禽流感大流行中，柬埔寨是最早遭遇打击的国家。一开始，人们认为野生鸟类是传播源头，但柬埔寨野生动物保护协会的生态保护专家和动物医学专家联系了联合国粮农组织，提出当时野生鸟类的迁徙路线和时间表与禽流感扩散的情况并不吻合，家禽更值得怀疑。这让柬埔寨得以将有限的资源投入到正确的方向。

事实上，应对传染病，对人－动物－环境进行统一考量是医学史留下的经验。19世纪中叶，“热带医学之父”、苏格兰人万巴德（Patrick Manson，1844～1922）在厦门担任海关医官和教会医院医生，他注意到，大量中国病人患有象皮病。象皮病的患者下肢肿大如象腿，皮肤也像大象一样粗糙。西方医学界一般认为这和黄热病、疟疾一样，是由瘴气引起的疾病。19世纪下半叶，人们在象皮病患者的体液或血液中发现了班氏丝虫。万巴德决定找到丝虫的来源。他注意到厦门为数众多的死狗，就转向动物寄生虫研究，随后将嫌犯设定为某种吸血昆虫。他仔细研究这些昆虫的地理分布，发现厦门两种蚊子的地理分布状况与象皮病的分布一致，最终在1877年确认其中一种致倦库蚊是丝虫的中间宿主。这是医学界首度发现昆虫可以是人类寄生虫疾病传播过程的一环，为昆虫病媒（Insect-Vector）概念的提出跨出重大一步。

万巴德的成功背后有一层重要的因素，他是因为喜爱自然史走上从医之路的。19世纪苏格兰大学的教育非常强调自然史，哲学自然史学说盛行。人们相信不同动物的结构可以具有相同的功能，符合被称为超验原图（Transcendental Plan）的基本原型；对自然的理解不仅关注生物之间的关系，也关注生物地理分布的研究。万巴德生活的年代，达尔文学说正在取代自然史学说成为人们认识世界的主流。达尔文赞成“分支进化论”，不同物种由同一祖先沿着不同路径分化而来。对人和动物的研究日益分道扬镳。20世纪，各种学科不断细分，人与动物研究的隔阂变得越来越大。

除了学科分野造成的知识、视野的局限之外，长期以来形成的各种组织机制和条条框框也成了壁垒。2005年，青海湖大量迁徙野鸟因H5N1死亡。中国科学院西北高原生物研究所研究员、中国鸟类学会水鸟和鹤类专家组成员李来兴发现，刚察县农牧局对禽流感的常规监测程序基本上完全依赖于死鸟，青海湖国家级自然保护区管理局使用的也是同样的方法。李来兴在当时的采访中就提出，这种做法过于被动。如果能让专业的鸟类监测人员来工作，就可以通过对鸟类生活习性的了解而发现病鸟，一旦发现，则应该像对人实施隔离一样隔离观察病鸟，捕捉的办法很多。香港大学生物医学院教授金冬雁在文章中回忆，2005年时，他曾追问当时去调查的人类病毒学者为何不收集死鸟样品进行研究，被告知人类医学病毒学者依我国法例不得接触死鸟样品；同理，兽医对人类禽流感也无从置喙。两方分别由卫生及农业部门领导，各自为政。

世界动物卫生组织成员威廉·卡瑞什（William B. Karesh）同年在一篇文章中指出，一种常见的困境是，在国家和地区内部，人类健康、动物健康和环境健康三者之间是割裂的。在国际层面上，也没有机构能够为跨越物种和国界的疾病监控负责：联合国粮农组织监控牲畜和作物的情况，对自然界植物和野生动物面临的危险所知甚少；世界动物卫生组织有一个志愿委员会关注野生生物疾病，但他们只有6个人，一年只开3天会；世界卫生组织只有在被国家政府邀请的情况下才能介入一个国家的疫情，这取决于这个国家是否愿意公开自己的情况。

近20年，特别是2003年SARS的暴发，让人们开始反思并采取了一些行动。一个标志性的事件是，2010年，联合国粮农组织、世界动物卫生组织和世界卫生组织在越南河内达成合作共识，即在动物、人类、环境3个界面上共同担当责任，协调全球活动。这3个国际组织协调促成了人畜共患病在内的重大动物疾病全球早期预警系统（Global Early Warning System）的建立。该系统通过共享疾病事件信息、流行病学分析和风险评估，为鉴定、减轻人类和动物疾病提供重要情报。这些行动基于近些年国际上被广泛认可的“One Health”（同一健康）理念。在这个理念下，人类、动物和环境卫生的各个方面必须进行跨学科协作和交流，达到人类、动物和环境的最佳健康状态。

在数次禽流感疫情的冲击下，现在世界许多国家都在逐步搭建从野生鸟类、家禽到人的监控系统。2014年的埃博拉流行结束后，在国际专家的指导下，几内亚卫生部、畜牧部和环境部共同拿出了一份高危人畜传染病名单，在3个部门建立联合监测机制。人类已经开始转变，但新体系的建立并非朝夕之事。

2011年7月27日，“全球病毒组项目” 的科学家在喀麦隆的一个村庄对村民进行宣讲，告诉他们如何安全狩猎

把防线向前推

“人类有什么办法能够预防或者控制禽流感？”

“不要靠近鸡！”

2004年，禽流感疫情在全球暴发。面对电视镜头，世界卫生组织驻中国新闻官鲍勃·迪兹回答。他很快补充道：“我知道，那是不可能的。”人、畜以及病毒，迄今并没有一劳永逸的解决之道，“所以，我们十分担忧（禽流感）”。

天花是人类传染病防治史上的一座丰碑，但同时它也是历史上唯一被消灭的传染病。天花病毒感染人体后会产生十分清晰的症状，明显区分于其他感染。它还有非常有效的疫苗。更重要的是，天花病毒只感染人类这一个物种。这个特征极其特殊。从演化的意义上讲，天花病毒非常失败。

不幸的是，人类的绝大多数敌人都比天花狡猾得多。2000年以来给人类造成巨大困扰的传染病：SARS，禽流感，MERS，埃博拉，COVID-19，无一例外在人畜间传播。你没有办法隔离所有的蝙蝠——即使可以也会酿成巨大的生态灾难，你也没办法让非洲丛林里所有的灵长类动物居家观察。一些研究显示，禽流感病毒可以搭乘在野生鸟类身上，轻而易举飞越几百公里。

事实上，人类自身的发展也在制造问题。1970年开始铺设的金沙萨公路自东而西横贯非洲大陆，它的别名是艾滋病公路，当世界各地的游客们能够开着越野车进入埃尔贡山，艾滋病毒也能从非洲雨林深处传播到全世界，夺去了至少1000万条人命。

而自1976年以来，埃博拉在非洲的现身一直在制造小规模的杀伤。那些与丛林交杂的偏僻村落与世隔绝，糟糕的交通基础设施限制了病毒的脚步。但在2013年，自几内亚一名2岁男孩开始，埃博拉的暴发造成了超过2.8万人被感染，超过1.1万人死亡。这种烈性病毒最终找到了百万人口大城市的入口。几内亚首都科里纳克、塞拉利昂首都弗里敦、利比里亚首都蒙洛维亚，它们都同样拥挤、混乱，公共卫生基础薄弱。

历史一次次证明，城市是传染病传播的天然温床。而在未来，全球城市化的脚步并不会因此停止。据估算，到2030年，世界上的绝大多数人都会居住在大城市里，而只有其中的很少一部分城市能做到管理完善。

“在没有生物能真正隔离，而疾病散播的速度跟喷射机飞行速度一样快的世界里，你我都是金丝雀，整个地球就是我们的煤矿场。”纳特森－霍洛威茨在《共病时代》中说。17世纪，英国矿井工人发现，金丝雀对瓦斯这种气体十分敏感。空气中哪怕有极其微量的瓦斯，金丝雀也会停止歌唱，于是工人们每次下井都会带上一只金丝雀。一些科学家们认为，在今天的世界，要想及时踩住人畜共患病传播的急刹车，就应该让所有物种都变成危险的哨兵。

野生动物保护协会（WCS）和美国国立卫生研究院（NIH）与刚果共和国卫生部合作开发了一项低成本的野生动物死亡率教育推广计划和监测系统。刚果盆地是埃博拉暴发的热点地区，刚果共和国北部有许多村庄靠狩猎为生。在2001～2005年的埃博拉疫情期间，对中非严密监测的大猩猩种群的调查发现，感染埃博拉病毒的大猩猩的死亡率为91%到96%。于是，人们决定采取措施防止病毒溢出导致人类暴发。

随后几年，人们在刚果共和国建立了一个长期的野生动物死亡率监测系统和社区教育系统。监视网络由狩猎者、公园护林员等当地人员组成，他们向响应团队报告他们遇到的灵长类和哺乳动物尸体。专人对可疑死亡进行采样，专门的实验室能够在3天之内给出答案。监控网络有6600多人参加，覆盖刚果共和国北部约5万平方公里的土地。与此同时，从2008年4月到2018年9月，专家们访问了268个村庄，对常常需要进入森林进行采集活动的妇女、儿童进行疾病防控方面的基础教育。人们还很难对项目的效果给出确凿的评定。截止到2018年3月，猎人、村民、巡逻员汇报了包括大猩猩、黑猩猩在内的58起哺乳动物的可疑死亡，埃博拉检测结果都是阴性。不过，在同一时间范围内，项目覆盖地区确实也没有人类感染埃博拉病毒。

一些科学家们相信，防线还应该更靠前。“世界应对大范围流行病的策略严重不足。从政治人物到公众，我们都把它当作灾难来应对：我们坐等它们发生，并希望发生后能够迅速研制出疫苗或药物。”生态健康联盟主席、病毒研究专家彼得·达萨克（Peter Daszak）在给《纽约时报》的一篇评论中写道，“但是，即使在新冠病毒肆虐的时候，仍然没有能够针对2002～2003年SARS病毒的疫苗，也没有针对艾滋病毒、寨卡病毒或一系列新出现的病原体的疫苗。问题是，在两次疫情暴发间隙，投入资金预防的意愿减弱，针对零星病毒性疾病的疫苗和药物市场不足以推动研究和开发。”

但如果，我们能够知己知彼，提前辨别危险呢？

一个思路是先挑选出我们需要密切关注的动物。美国卡里生态系统研究学院专家芭芭拉·韩（Barbara Han）和她的同事们研究出一套计算机模型，根据既有的疾病数据，挑选出具有较高疾病携带能力的啮齿动物。她用模型先后扫描了全球2277种啮齿动物，发现了58种此前未被归入任何潜在携带者目录的物种。这些动物有一些共同之处：寿命较短，性早熟，且繁殖能力极强。芭芭拉·韩指出，这种“快生、快死”的生命周期意味着这类动物往往优先考虑大量繁殖，身体构造也更多强调生殖系统而非免疫系统。这意味着它们更容易被病原体盯上，自身种群却不至于受到威胁。

另一个思路则更加直接，更加雄心勃勃。科学家们认为，在哺乳动物和鸟类群体中，估计有160万种病毒尚有待发现。在这些病毒中，估计有65万～84万种病毒能够感染人体和导致人类疾病。2018年2月23日，多国科学家联合在《科学》（Science）杂志上发表文章，提出将于2018年启动“全球病毒组项目”，并将在中国和泰国首先开展实地调查。这些科学家中包括彼得·达萨克，也包括中国疾病预防控制中心主任高福。这个思路存在先行者。美国国际开发署（USAID）从2009年开始推行“预言”计划（PREDICT），这个项目已经覆盖30多个国家，重点关注高风险地区。在那里，人们和野生动物共享着不断变化的环境。

2018年，“预言”已在动物和人类身上发现了1000多种新病毒。“全球病毒组项目”希望能够集结更多的力量，在此基础上大干一场。支持者们把它等同于20世纪80年代的人类基因组计划（Human Genome Project），那是人们开创基因组学和精准医学时代的基础。美国国际开发署全球卫生局新兴威胁项目主任丹尼斯·卡罗尔（Dennis Carroll）说：“当全球病毒组计划构建出每种病毒的生态图谱——它感染哪些物种，它是在哪里发现的，哪些人群和他们的牲畜接触了它时，我们就能够利用我们的疫苗和药物靶向治疗奋斗在下一个新兴疾病前线的人。”科学家们计划在2028年前确定潜在威胁的71%左右，完成这些工作预计耗资12亿美元。

“全球病毒组项目”听上去既激动人心，又似乎宏伟到遥不可及。一些质疑者怀疑人们会迷失在过于庞大的病毒数据库里，另一些人质疑项目耗资巨大。

哈佛全球健康研究所高级研究员奥尔加·乔纳斯（Olga Jonas）并不这样看。“第一，2014到2015年的埃博拉暴发造成的经济、健康、社会损失估计超过530亿美元。保守估计，过去一个世纪，全球每年都要花费超过800亿美元处理各种流感和传染病的流行。投资于降低这些风险具有很高的经济回报。”他解释，“第二，当人们收集到足够多的数据时，我们将会越来越能够分析病毒的风险，为全球备灾监测委员会（Global Preparedness Monitoring Board）的工作提供参考依据；第三，在一个领域的集中研究往往会带来意想不到的收益，人类基因组计划证明了这一点；第四，一些国家可能在政治上是对手，但在全球病毒组项目里，它们能够实现合作。中国和美国在传染病的防控上是关键力量，如果它们之间实现共赢，它们自身以及全世界其他国家都将获益匪浅。”