利妥昔单抗治疗血小板减少性紫癜 抗CD20疗法在免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜复发患者中的意义
免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见且危及生命的疾病。自身抗体免疫球蛋白G导致血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）功能缺陷。免疫介导的TTP急性期治疗关键是早期清除产生抗ADAMTS13抗体的B淋巴细胞。利妥昔单抗是靶向CD20的单克隆抗体，在过去十年间已广泛应用于免疫介导的TTP治疗。
免疫介导的TTP的复发可表现为血小板减少（血小板<150×109/L）的“临床复发”或ADAMTS13活性水平<20%但无血小板减少或微血管病性溶血性贫血的“ADAMTS13复发”。但是如果不及时治疗，ADAMTS13复发会发展为临床复发，后者死亡风险显著升高。因此，免疫介导的TTP患者需长期监测ADAMTS13活性水平，以早期识别该疾病的复发。多项研究证明，利妥昔单抗可以作为ADAMTS13复发患者的治疗选择，94%患者接受利妥昔单抗后ADAMTS13水平达到正常。因此，为明确免疫介导的TTP患者的复发特征以及抗CD20疗法在该疾病中的作用，有研究者回顾性分析了CD20单抗治疗在免疫介导的TTP复发患者中的作用。
研究方法
该回顾性分析纳入了英国血栓性血小板减少性紫癜（TTP）登记处于2009年1月1日至2017年12月31日期间记录的患者数据；所有患者接受了至少3年的随访。TTP急性期和临床复发患者接受血浆置换治疗，直至血小板计数维持在150×109/L以上。TTP急性期和临床复发的患者接受利妥昔单抗375mg/m2每周一次或两次，总共4-8剂；ADAMTS13复发的患者接受利妥昔单抗200mg或500mg固定剂量或375mg/m2，每周1次，持续4周。
研究结果
患者复发特征与临床特征
该研究最终纳入了随访3年及以上的443例免疫介导的TTP患者。12例患者在审查随访期间死亡。在所有患者（n=443）中，312（70%）例患者未报告复发事件，131（30%）例至少有1次复发事件。该队列的中位随访时间为8.6年（四分位间距[IQR]，5.7-10.7年；范围，3.0-37.7年）。443例患者共报道了307次复发事件，107次（35%）是临床复发，200次（65%）是ADAMTS13复发。复发患者随访期间中位复发次数为2（IQR，1-3次；范围，1-12次）。复发患者（n=131）和非复发患者（n=312）的具体临床特征见表1。
表1.所有患者的临床特征
复发相关因素的分析结果
免疫介导的TTP患者急性发作后的复发率（包括ADAMTS13和临床复发）1年时为4%，2年时为15%，3年时为24%，4年时为33%，5年时为40%。急性发作期接受利妥昔单抗组和不接受利妥昔单抗组，10年随访的无复发生存（RFS）率无显著差异（P=0.39），具体结果详见图1。复发风险与急性发作期免疫抑制治疗的类型无关。复发患者的加勒比黑人种族比例高于未复发患者，差异有统计学意义（17% vs 7%；P=0.017；优势比2.66；95%CI 1.42-5.00）。然而，复发患者的非洲黑人种族比例与非复发患者间无显著差异（9.9% vs 10.2%，P=0.92）。
图1.急性发作期接受利妥昔单抗和未接受利妥昔单抗患者的生存分析
总体而言，接近60%的免疫介导的TTP复发为ADAMTS13复发，随后治疗降低了患者进展为临床复发的风险。随着定期监测和利妥昔单抗ADAMTS13复发阶段的使用，研究后期免疫介导的TTP临床复发率较低（22.6% vs 11.1%，P=0.0004）。在ADAMTS13复发患者中，96%对抗CD20治疗有反应，能使ADAMTS13活性>20%。
研究结论
该研究表明，免疫介导的TTP患者有不同的复发模式；无论是临床复发还是ADAMTS13复发，抗CD20治疗均是有效的长期治疗，而且在发作多次的免疫介导TTP患者中仍有效。
参考文献：Doyle AJ, Stubbs MJ, Dutt T, et al. Long-term risk of relapse in immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura and the role of anti-CD20 therapy. Blood. 2023 Jan 19;141(3):285-294. doi: 10.1182/blood.2022017023.
审校：Quinta
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