高钙血症最佳治疗方案：高钙血症应该如何正确地应对
血清钙水平> 2.5 mmol/L称为高钙血症，是临床上十分重要但又常常让人不知所措的疾病。
美国弗吉尼亚州，夏洛茨维尔，弗吉尼亚大学卫生系统肾脏科的Renaghan教授和Rosner，以及加拿大艾伯塔省内分泌实验室检测指南，分别针对高钙血症发表了综述和指南。我们予以了总结，以飨读者。感兴趣的人请继续阅读。
在高钙血症的原因中，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）和恶性肿瘤最为常见，约占80%-90%。PHPT是门诊患者高钙血症的主要病因，占60%，而恶性肿瘤则是住院患者的主要病因（54%-65%）。高钙血症可见于高达30%的癌症患者，提示预后更差。
高钙血症的临床表现受发病速度和严重程度的影响。症状往往是非特异性的，包括疲劳、虚弱、恶心、呕吐、腹痛、骨痛、多尿和精神错乱，严重者还可出现昏迷。高钙血症可引起心律失常、肾血管收缩、容量耗竭并伴有急性肾损伤（AKI）和******性尿崩症（NDI）。
病因和病理生理学
高钙血症的病因可分为两类：甲状旁腺激素（PTH）水平升高，以及PTH水平不增高或降低。
PTH依赖的疾病包括由甲状旁腺腺瘤或增生引起的PHPT、罕见的甲状旁腺癌和家族性低尿钙高钙血症（FHH）。
非PTH依赖疾病包括恶性肿瘤相关的高钙血症（MAH）、维生素A或D中毒、肉芽肿性疾病、甲状腺毒症、乳碱综合征和活动受限。乳碱综合征（Milk-Alkali Syndrome）是指因长期进食大量牛奶或钙剂，并服用大量可吸收的碱剂引起的高钙血症、碱中毒及不同程度的肾功能损害等一组临床症候群。
MAH的原因可分为四类：
（1）肿瘤细胞产生甲状旁腺激素相关肽(PTHrP)过多（恶性肿瘤体液性高钙血症）；
（2）淋巴瘤导致的维生素D过度转化为活性1,25-二羟基维生素D，导致肠道钙吸收增加（吸收性高钙血症）；
（3）转移或多发性骨髓瘤通过分泌局部PTHrP导致骨溶解（局部骨溶解）；
（4）罕见的肿瘤细胞分泌过多的甲状旁腺激素（甲状旁腺癌或异位甲状旁腺激素）。
评估
高钙血症首先要确认血钙水平升高。
血清白蛋白水平过低或过高的患者，其血清总钙浓度可能不能反映具有生理活性的钙离子的水平。对此，需要用血清白蛋白水平校正血钙浓度。
校正公式：血清校正钙=测定的钙 (0.2×(40-血白蛋白))
高钙血症一旦确诊，进一步的检查包括询问详细的病史和药物史，例如钙和维生素D的摄入情况、有无服草药、膳食摄入和既往的血钙水平。PHPT通常无症状，伴有长期的、轻度的高钙血症（<2.86 mmol/L）。在MAH中，当出现高钙血症时，癌症通常已是晚期了。
实验室检查应首先通过免疫放射分析或免疫化学发光法测量血PTH 。
血PTH水平正常或偏低，提示病因可能为恶性肿瘤、维生素D过量、结节病。其他原因包括肉芽肿病、乳碱综合征、噻嗪类利尿剂、甲亢、锂中毒、活动受限、FHH。
血PTH水平升高，伴有24小时尿钙浓度增高，提示PHPT。严重的高钙血症（血钙水平> 3.0 mmol/L），应紧急处理或转诊。
管理
治疗高钙血症的方法取决于血清钙水平和是否有临床表现。
多数患者为无症状的轻度高钙血症（<2.86 mmol/L），不需要急性治疗，但是，血容量不足和服用噻嗪类利尿剂等诱因应予以解除。中度高钙血症（2.86-3.33 mmol/L），当血钙水平迅速上升时可能出现症状，这些有症状的患者需要立即予以干预。所有血钙水平大于3.33 mmol/L的患者都需要积极的治疗。
急性高钙血症的患者常因恶心呕吐而有明显的血容量不足，伴有高钙引起的多尿。治疗的第一步是静脉补液，恢复血容量。首先予以1000-2000ml 0.9% 生理盐水静滴，再以 200-250 ml/h 的速度维持，密切监测血钙水平和是否有血容量超负荷。出现 NDI 时，0.9% 的生理盐水溶液可能会导致高钠血症，可能需要补充低渗液体。
大剂量的双磷酸盐是MAH的一线治疗方法。通过抑制破骨细胞的聚集、活性和促进凋亡而减少骨吸收。在美国，允许使用帕米膦酸钠和唑来磷酸盐治疗MAH。由于上述药物需要2-4天才起效，故一旦发现高钙血症就应开始使用。
双磷酸盐一般耐受性良好。常见的不良反应是发热。有时也会造成低钙血症和低磷血症。罕见但严重的毒性反应包括因为反复大剂量注射双磷酸盐引起的下颌骨坏死。帕米膦酸钠（主要）和唑来磷酸盐（少见）均与肾性蛋白尿有关，唑来膦酸盐还与急性肾小管坏死有关。美国临床肿瘤协会指南推荐，避免在肌酐清除率 <30 ml/min 的患者中使用唑来膦酸盐。在长期接受双磷酸盐治疗的患者中，应随访肾功能和尿蛋白排泄。
降钙素可快速降低血钙水平，可与双磷酸盐和静脉补液联合，作为初始治疗的辅助手段。因降钙素起效快而维持时间短，其疗效属于中等。
地诺单抗是一种人源性单克隆抗体，属于针对核因子κB 配体的受体活化剂，靶向抑制破骨细胞诱导的骨吸收，对双磷酸盐难治性的MAH有效。不良反应包括下颌骨坏死和低钙血症（可以极严重）。地诺单抗的使用不受肾功能的影响。
糖皮质激素抑制 1α羟化酶的活性，对恶性肿瘤和肉芽肿性疾病造成的高钙血症有效。
对于急性高钙血症和严重AKI的患者（尤其是在少尿的情况下），大量补充生理盐水可能产生容量超负荷。在这种情况下，可以考虑使用极低钙透析液(<1mmol/L)进行血液透析。