犬猫疼痛管理指南：犬猫神经学检查指南

兽医专业人员没有机会听患者描述他们的医疗问题，因此必须依靠认真的检查才能得出结论。在出现神经体征的患者中，对神经系统的系统检查可以识别出关注的区域，这一过程称为神经解剖定位。因此，神经学检查与患者病史和体格检查相结合，是兽医医学中宝贵的诊断和监测工具。了解神经问题的兽医护士可以通过适当的护理、观察和干预措施改善患者的预后。

神经系统包括大脑，大脑在结构上分为前脑、小脑和脑干；脊髓；和外周神经(图1)。中枢神经系统(CNS)包括大脑和脊髓，而外周神经组成外周神经系统(PNS)。

图1.（A）中枢和（B）外周神经系统的功能解剖。图A显示了瞳孔光反射的路径。B显示了参与测试脊椎反射的神经

前脑执行许多功能，包括视觉、听觉、触觉、疼痛和体位等感觉信息的整合。它还启动和控制自主运动，对学习、行为和记忆至关重要。小脑控制力量和运动范围，产生液体肌肉活动，并与前庭系统密切相关，提供输入以控制身体的平衡和平衡。脑干连接脊髓和前脑，并在两者之间传递信息。此外，它还调节身体的自主功能，如呼吸频率、血压和心率。

脊髓从脑干向尾部延伸穿过椎管。来自大脑的信息通过脊髓传递到身体的其他部分。临床上，脊髓分为4个区域:C1-C5，C6-T2，T3-L3和L4-S3。

外周神经源自脑干和脊髓，并支配肌肉、腺体和器官。PNS接收来自体内和体外的感觉输入，并将该信息传输至CNS，在CNS中确定适当的反应。‘这种反应的表达是由外周神经完成的。这种感觉输入/运动输出循环是神经病学检查的几乎所有方面所固有的。

神经病学检查通过一系列简单的测试和结果观察来系统地评估神经系统的所有部分。神经系统检查可分为5个部分:精神状态、姿势和步态观察；姿势反应；脑神经评估；脊髓反射评估；和脊椎触诊。

这一阶段的神经学检查在患者被处理之前就开始了。在这个时候，对患者进行观察，很少或没有评估人员的干预。应注意患者的精神状态，任何不寻常的动作或姿势，难以在环境中导航，步态。对患者精神状态的评估是非常重要的，应该首先考虑。

精神状态

定义精神状态可能是困难的和微妙的；然而，描述患者的意识水平和意识质量可以给出患者精神状态的最清晰的描述。意识是由前脑和脑干中的上行网状激活系统的适当功能产生的。这些区域中的任何一个或两者的功能障碍都会导致临床观察到异常的精神状态。

虽然意识水平是一个范围，但临床上可以识别出4个不同的类别。按照严重程度的增加，这些类别是正常、迟钝、昏睡和昏迷。方框1描述了每种情况的特征。一些昏睡或昏迷意识水平的患者也可能表现出以角弓反张和四肢伸展为特征的去大脑强直。

在清醒的患者中，意识的质量也应该被考虑。意识模糊、定向障碍和对刺激的不适当反应可能表明前脑功能障碍。举几个例子，患者可能站在门的错误一侧来进出，温柔的抚摸可能引起疼痛的反应(感觉过敏)，或者患者可能不可预测地从攻击性到顺从摇摆不定。需要注意的是，患者的意识水平和质量会有起伏；因此，经常记录精神状态是有益的。

姿势

此外，应观察每位患者的体位和姿势。异常的头部姿势，如头部倾斜(图2)或头部转动，分别表明影响前庭系统或前脑的疾病。影响这些区域的疾病也可能导致患者转圈或只朝一个方向转动。宽基站姿(图3)、摇摆或靠在物体上寻求支撑表明前庭系统或小脑功能障碍。连续或间歇性震颤或其他不受控制的运动是非特异性观察结果，表明神经系统异常可能由许多潜在原因引起。

图2.具有前庭疾病的头部倾斜特征的犬。

图3.宽基站姿的犬。

步态

步态评估允许观察独立行走和识别跛行、共济失调或轻瘫。行走是指患者在没有支撑或帮助的情况下使用所有肢体行走的能力。跛行是一个或多个肢体的步幅缩短，通常是骨科损伤的结果；然而，一些神经疾病，如周围神经鞘肿瘤，会导致跛行。共济失调是一种步态不协调，表明神经系统特定区域的疾病(方框2)。共济失调可伴有或不伴有轻瘫，轻瘫定义为一个或多个肢体无力。

完全瘫痪是患肢完全丧失自主运动功能的结果。这最好用量化术语来描述，该术语表示受影响的肢体数量。例如，将患者描述为截瘫表明患者的两个肢体失去了运动功能。

姿势反应

本体感觉是对身体位置和动作的意识。本体感受受体存在于全身的肌肉、关节和肌腱中，它们将本体感受信息传递给前脑以调整姿势或肢体位置。因此，测试本体感觉是评估神经系统的一种简单但重要的方法。

几种技术可以用来评估兽医患者的本体感觉。最常执行的是本体感受放置，通常称为“有意识本体感受”或“CP”测试。在这种技术中，患者的体重被半支撑，爪子被翻转，因此背部表面接触地面（图4）。患者应该迅速将其爪子返回到正常位置以获得正常结果。延迟或无法矫正爪子表明存在非特异性神经缺陷。可与本体感觉放置一起或替代本体感觉放置的其他技术包括跳跃、半步行、独轮车、伸肌姿势推力和视觉或触觉放置（方框3）。尽管这些技术都能评估患者的本体感觉，但使用哪种技术取决于患者的性情甚至物种。

图4.意识本体感觉测试。

脑神经是外周神经，主要起源于脑干，为头部和颈部提供感觉和运动功能(方框4)。每个脑神经都有特定的功能，大多数可以通过以下标准测试进行评估:

• 威胁反应：以“威胁”的手势向患者的脸挥挥手会引起眨眼（图5）。这用于评估视神经、前脑、小脑和面神经。
• 瞳孔光反射：将明亮的光线照射到一只眼睛会导致该瞳孔以及另一只眼睛的瞳孔收缩。这用于评估视神经和动眼神经。
• 眼睑反射：触摸眼睛的内眦和外眦会引起眨眼。这是用来评价三叉神经和面神经的。
• 眼-头反射：将患者的头从一边转到另一边会引起眼睛朝头部转动的方向快速运动。这用于评估前庭蜗神经、动眼神经、滑车神经和外展神经。
• 鼻刺激反应：用钝头探针接触每个鼻孔内侧的鼻粘膜，引起头部缩回。这用于评估三叉神经和前脑。
• 咽反射：经口触诊或刺激咽部引起咽部结构收缩。这用于评估舌咽神经和迷走神经。患者的性格可能会妨碍该测试的执行。

图5.犬表现出完整的威胁反应。

任何这些测试的异常结果都可能表明正在评估的神经、脑干或两者都有问题。

评估脑神经时需要注意的其他观察包括眼球运动、肌肉紧张度和面部对称性。眼球震颤，或由快至慢节奏的不自觉眼球震颤，发生在前庭系统疾病中。斜视，或一只或两只眼睛的偏斜，可以在某些品种(如巴哥犬)中自然发生。它也可能表明前庭系统或与眼球运动有关的神经(动眼神经、滑车神经和外展神经)的疾病。影响三叉神经的疾病可出现异常颌张力、咀嚼肌中触诊到的肌肉块损失或面部感觉损失。面部不对称可以在面部神经功能障碍的患者中观察到，通常伴有单侧唇和耳下垂。还应观察舌头的对称性和音调；影响舌下神经的疾病会导致异常。由于测试结果的主观性和大多数情况下缺乏显著的临床相关性，很少对嗅神经和脊副神经进行评估。

如上所述，脊髓分为4个部分。支配前肢体的神经来自脊髓的C6至T2段，而支配后肢体和尾部的神经来自L4至S3段。进行脊髓反射检查可评估参与反射的神经以及相关脊髓段的完整性。

存在几种脊髓反射，但最可靠的测试是前肢的退缩反射和后肢的髌骨反射和退缩反射。会阴反射和皮肤躯干反射也提供了额外的临床信息。这些测试的技术如下:

• 退缩反射：轻捏趾间皮肤刺激肢体向身体退缩，所有关节都弯曲(图6)。在前肢中，这评估了通过T2脊髓段以及臂丛神经(腋神经、正中神经、肌皮神经、桡神经和尺神经)的C6。在后肢中，这评估L4到S3节段以及坐骨神经。关节活动范围或疼痛的评估可以识别可能影响关节弯曲能力的并发骨科问题。

图6.退缩反射测试。

• 髌反射：撞击髌腱引起膝关节的延伸。评估股神经和L4到L6脊髓节段。
• 会阴反射：刷会阴的每一边都会引起肛门括约肌的收缩和尾巴的弯曲。这评估了阴部神经和S1通过尾部脊髓节段。
• 皮肤躯干反射：从髂翼水平开始，捏背棘突侧面身体每侧的皮肤，应引起皮肤躯干肌的双侧收缩。如果没有引起收缩，继续向头部运动，直到反射出现，以确定“切断”这从C8到L3的水平评估脊髓，以及侧胸神经。

在这些反射中发现的异常表明相关神经和/或脊髓段存在神经系统问题。肌肉质量和张力的评估提供了额外的信息，因为低肌肉张力或萎缩也反映了神经或节段性脊髓功能障碍。重要的是要注意，肢体中完整的反射路径与完整的疼痛感觉不相关。观察肢体疼痛感觉的完整感知需要患者对刺激表现出有意识的反应，如咬、哼哼或看着刺激源。例如，患者可以在肢体上有正常的退缩反射，但无法感知施加在同一肢体上的疼痛刺激。

神经系统检查的最后一部分涉及脊柱触诊。当患者的胸部和腹部得到支撑时，在每个棘突上施加轻度至中度压力，以定位任何不适区域。在颈椎中，最好触诊每个椎骨的横突，以获得更准确的反应，因为背部肌肉组织可以掩盖任何敏感性。还可以执行颈部和尾部运动范围以获取更多信息。这是一种非特异性评估，可能由于患者性格或其他疼痛（如腹部、肌肉）而产生假阳性结果。

神经系统检查信息的综合考虑了神经解剖缺陷的集中定位和更具体的鉴别诊断。很容易将神经病学评估与诊断混为一谈，并认为神经病学检查超出了注册兽医护士的执业范围。然而，在临床实践中，对神经系统的了解和对执行神经病学检查的熟悉允许创建更全面的护理计划和对相关发现的快速检测，以及在紧急情况下被证明是有利的。这样，神经病学检查应被视为一种患者评估工具。

对于兽医护士来说，使用神经系统检查作为评估工具可以提供关于患者状况的客观信息。该信息可以设定患者状态的基线，将神经状态的积极或消极变化与该基线进行比较。了解神经系统检查结果也有助于在为单个患者制定护理计划时预测潜在的并发症。神经病学检查信息可用于向其他团队成员传达当前状态以及潜在的问题或并发症，以实现护理的连续性和患者结果的改善。

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