精索静脉曲张手术四个小口三个洞，精索静脉曲张的显微手术与要点

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本章要点

◆精索静脉显微结扎术对精索内动脉保护可靠，结扎静脉彻底，防止损伤精索淋巴管。术后恢复迅速，并发症少，是治疗精索静脉曲张理想的手术方法。

◆显微结扎精索静脉曲张，强调保留睾丸动脉与淋巴管，避免遗漏结扎精索内静脉。并注意睾丸动脉并非只有一根。

◆正确灵活掌握手术技巧是充分保护动脉和手术成功的关键。

◆精索静脉曲张外科修复可治疗精索静脉曲张引起的男性不育、睾丸疼痛、男性性腺功能低下、非梗阻性无精症以及伴有睾丸功能损。

常用的精索静脉结扎术包括腹膜后、经腹股沟管、外环下入路行精索静脉结扎，介入硬化得到一定应用，而显微结扎及腹腔镜下精索静脉结扎越来越多地被应用于临床。大量研究表明显微外科结扎精索静脉其并发症发生率低、复发率低、效果好等优点，逐步成为治疗男性精索静脉曲张的金标准( Mirilas et al, 2012; Dabaja et al, 2013; Ding et al, 2012 )。

一、入路

显微精索静脉结扎术主要分为两种入路，一是经腹股沟管切口，二是经腹股沟管下切口(外环下切口)(图1-7-1 a)。******方式可选择全麻、联合******、腰麻。体位一般选择平卧位。选择腹股沟或腹股沟下斜切口，长约2cm，依次打开皮肤、皮下组织，注意避免损伤髂腹股沟神经，分离精索(Zini et al, 2013)。

二、操作步骤

术者一手用******管轻柔提起精索，另一手在阴囊底部轻轻推挤睾丸，将睾丸提出切口外，结扎或剥脱粗大的精索外静脉和引带静脉，随后还纳睾丸(图1-7-1 b-d)。之后移入显微镜，成人放大倍数通常采用8-15的放大倍数(Zini et al，2013)。可在较低倍数的手术显微镜下打开精索外筋膜，暴露精索内容物，分离并打开提睾肌(图1-7-1 e)。注意勿损伤生殖股神经生殖支及提睾肌动脉，分离至精索内筋膜，打开精索内筋膜，可见两个界限尚清的鞘。一个包绕精索内静脉、睾丸动脉、神经、淋巴管，为精索内神经脉管束;另一个包绕输精管以及输精管动脉、静脉、神经，为输精管神经脉管束，用橡胶片穿过包绕精索内静脉的鞘，隔开并保护输精管鞘(图1-7-1 f)。显微镜下仔细分离静脉，可采用丝线结扎、钛夹或者电凝的方法闭合/离断静脉。但务必保护好精索内动脉与淋巴管(Zini et al，2013)(图1-7-1 g)。彻底结扎所有曲张精索内静脉后缝合精索筋膜并还纳精索(图1-7-1 h-i)。

三、注意要点

(1)显微手术处理精索内血管时，先从蔓状静脉丛的表面开始。钝性分离血管表面的脂肪组织和筋膜，清晰地显露血管壁，将浅部静脉结扎后再向深部解剖分离。在分离精索内静脉时需将血管包膜剥离完整，将静脉完全游离后用钛夹夹闭或丝线结扎。静脉上下两端结扎点可留较长一段，离断血管时可将结扎部分血管剪除2-5mm，以便于暴露术野，方便分离深部血管。在分离血管过程中，要尽量始终保持在同一竖直平面操作，以避免重复结扎。

(2)注意保留睾丸动脉、淋巴管及动脉外膜周围神经丛。分离睾丸动脉，动作要轻柔，防止操作过程中激惹到睾丸动脉，引起睾丸动脉收缩，不利寻找睾丸动脉。大部分动脉在显微镜下可清晰观察到动脉搏动，若动脉搏动不明显，可使用*********使动脉搏动明显。另外，还可通过“过血实验”辨别动静脉。在辨别出动静脉后，用显微镊仔细剥离动脉包膜，显微镜下分离动脉，用标志线标记。若显微镜下观察动脉搏动不明显，可借助微型Doppler超声(型号为VTIDoppler Transceiver，探头频率20MHz鉴别动、静脉及淋巴管。将超声探头分别在两个轴向上与血管成30°角置于血管壁，动脉有脉冲式回声，静脉多表现为持续低回声，淋巴管呈透明状且无回声(图1-7-1 g)。

(3)若发现较易分离的动脉时应仔细解剖，将动脉分离保护后再结扎静脉。显微镜下有时发现血管搏动，但其本身不一定是动脉，可能是其周围或其深部动脉搏动引发的“搏动”假象，需仔细辨别，小心将表面的静脉结扎后即能显示深部的动脉。若一时难以区分，可将这一血管束分离后搁置，待处理完其他区域血管后再仔细分离该处动静脉。若发现动脉因静脉包绕无法立即处理时，可先将其周围易于结扎的静脉处理完成后再行分离保护动脉，否则如果首先分离解剖动脉，可能会损伤血管导致出血，影响手术，严重者可损伤动脉引起睾丸萎缩等并发症。若采用上述方法依然难以分离解剖血管时，可在该区域的上下端分离静脉并结扎。

(4)仔细寻找精索内静脉，避免遗漏。而在显微手术中，包绕睾丸动脉周围的蔓状静脉丛，往往因为分支纤细而分离难度加大，但结扎不完全又容易导致复发。需仔细分离，可考虑使用低能量双极电凝。显微手术中如果发三睾丸动脉的损伤，可视损伤情况，显微镜下行睾丸动脉修补术或睾丸动脉吻合术。对于提睾肌静脉仔细分离并结扎，保留提睾肌动脉及淋巴管、神经。淋巴管一般与血管伴行。

国外学者研究发现，在外环下水平有平均11.1 条精索内静脉;单支精索内动脉占57%，2 条者占35%，3 条以上者占8%，其中95%被小静脉包绕;平均有3.2 条淋巴管。在腹股沟水平有平均 8.7 条精索内静脉;单支精索内动脉占69%，2 条者占27%，3 条以上者占4%，其中30%被小静脉包绕;平均有3.6 条淋巴管(Beck et al. 1992; Hopps et al. 2003)。在针对中国人的研究中发现，在腹股沟下水平有12.9 条精索内静脉，0.9 条精索外静脉，1.8 条精索内动脉，其中88.2%被小静脉所包绕，平均有2.9 条淋巴管(LV et al，2015)。另一项国内研究认为，在外环下水平有平均9.01 条精索内静脉，1.28 条精索内动脉，3.54 条淋巴管;在腹股沟管处有1.00 条精索内动脉，6.40 条精索内静脉，2.68 条淋巴管;在腹膜后有1.08 条精索内动脉，3.50 条精索内静脉，2.61 条淋巴管(武小强等，2012;蔡伟飞等2015)。

(5)精索静脉显微结扎术是否需要将睾丸提出尚有争议。有研究表明术中提出睾丸并结扎曲张的精索外静脉和引带静脉等可彻底阻断睾丸回流静脉，有效防止曲张复发，更好地恢复睾丸功能和精液质量，提高妊娠率。也有文献报道保留与结扎引带静脉，术后复发率无明显差异，仍需要更深人的研究来进一步验证(Ramasamy et al，2006)。若拖出睾丸，分别结扎曲张的精索外静脉和引带静脉，对于走行迂曲且粗大的精索外静脉和引带静脉，最好进行剥脱后再行结扎切除，有助于术后美观，消除患者心理顾虑。手术需注意动作轻柔，避免损伤精素血管，引起出血或供血动脉损伤。另外，术中暴露睾丸有助于发现常被忽视的微小睾丸肿瘤和附睾管/输精管梗阻(陈向锋等2009)。

(6)行精索静脉显微结扎术时往往无法避免损伤血管，造成出血，如何止血成为显微结扎术的一个重要问题。双击电凝的使用成功解决了这一问题，它可以在电凝止血的同时，将组织损害程度降到最低，既成功止血，又不损伤供血动脉及周围组织。有时出血在动脉周围，此时止血操作需更加谨慎，避免损伤动脉，引起睾丸萎缩。

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