非结核分枝杆菌最佳治疗方法：非结核分枝杆菌如何诊断与治疗

医脉通导读

随着我国对结核病疫情的逐步控制，在分枝杆菌感染中非结核分枝杆菌（NTM）所占的比例正逐渐升高。非结核分枝杆菌的感染是一个令人头痛的问题，并且非结核分枝杆菌感染中，肺部非结核分枝杆菌感染占90%，所以我们有必要学习NTM的肺部感染。

作者丨氯化钾 广东药科大学附属第一医院

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痰涂片抗酸杆菌（AFB）阳性，一般会想到结核杆菌感染，但由于痰涂片的敏感度不高，不能区分结核杆菌还是非结核杆菌，所以在痰涂片显示AFB阳性时我们还要考虑是否NTM感染。以往对NTM认识不足时，部分医院出现涂片阳性，便按照肺结核的治疗方案进行诊治，若治疗效果始终不佳，就被误诊为耐药结核分枝抗菌，但治疗无效也可能是NTM的感染所致。

诊断

图1 非结核分枝杆菌实验室筛查推荐流程（来源：非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识）

在非结核分枝杆菌病实验室诊断的专家共识中，推荐的筛查诊断流程如图1所示。非结核分枝杆菌的诊断过程分两大部分，分别是初步菌种诊断（鉴别结核与非结核分枝杆菌）和菌种鉴定（鉴定是非结核分枝杆菌中哪个种属）

表1 非结核分枝杆菌诊断方法

在临床上对于NTM感染鉴定只是第一步，当培养出或者分子技术鉴定出NTM时我们需要进一步去鉴别是否为致病菌。

临床标本所获得的NTM分离株，根据文献报道与疾病相关性较高的菌群包括马尔摩分枝杆菌（95%）、苏尔加分枝杆菌（76%）、鸟分枝杆菌复合群（56%）、脓肿分枝杆菌（35%）、龟分枝杆菌（31%）

获得菌株的标本为无菌环境的标本如血液，即所获得的菌属为致病菌。当标本从非无菌部位获得如痰液以及肺泡灌洗液，则要进一步分析其是否为致病菌

最后可以根据当地的细菌流行病学特征而来确定。

治疗

治疗，也是我们最头痛的一方面。为什么呢？

首先，非结核分枝杆菌并不是我们常见感染菌，当地细菌流行病学特征可能并不完善以及在抗感染方面经验并不足。

第二，非结核分枝杆菌对多种抗结核药物天然耐药。

第三，非结核分枝杆菌菌属较多，在抗感染用药方面金标准是细菌培养结果以及药敏试验结果，但目前在NTM培养方面并不简单而且可能需要一定的培养时间。

第四，通过分析同源DNA序列组成差异鉴定细菌到种水平可精确得到的样品中的种属，但也仅得到种属，对于该菌的药物敏感性也是模糊的。

1. 根据细菌培养结果治疗

对于已进行细菌培养并得出药敏结果的即可根据药敏结果进行抗感染治疗。

2017年BTS非结核分枝杆菌管理指南中对关于非结核杆菌的抗感染治疗，对英国常见的非结核杆菌肺病感染菌进行分析，其中包括鸟分枝杆菌，堪萨斯分枝杆菌，马尔摩氏分枝杆菌，异种分枝杆菌和脓肿分枝杆菌

表2 成人鸟分枝杆菌（MAC）复杂性肺病抗感染方案

表3 堪萨斯分枝杆菌肺病抗感染方案

表4 马尔摩分枝杆菌肺病抗感染方案

表5 异种分枝杆菌肺病抗感染方案

表6 脓肿分枝杆菌肺病抗感染方案

以上均是成功培养菌落并根据致病菌菌种所进行的抗感染治疗方案。在临床上对于非结核分枝杆菌的培养往往并没有想象中顺利。非结核分枝杆菌分慢生长分枝杆菌以及快生长分枝杆菌。对于慢生长非结核分枝杆菌的培养，往往需要较长的时间（6周左右），更别说进行药敏实验了。

而且在临床细菌培养过程我们还可能遇到的问题是

（1）培养的阳性率不高；

（2）能够培养出来，但是没有菌种鉴定结果。那么我们只能进行经验性抗感染治疗。

2. 经验性治疗

可根据快、慢生长分类进行经验性抗感染治疗。慢生长非结核分枝杆菌，国内较常见的是鸟分枝杆菌可按照鸟分枝杆菌治疗方案进行经验性治疗。而对于快生长非结核分枝杆菌，在尚未获得菌种鉴定时，按照脓肿分枝杆菌治疗方案进行治疗。

细菌感染的患者除治疗以外，我们还要防止细菌传播造成大规模的感染。对于肺结核可通过飞沫传播，怀疑肺结核的患者均应进行飞沫接触隔离。而非结核分枝杆菌是否同理呢？越来越多研究证明，环境中的非结核分枝杆菌是患者感染的重要来源，而目前尚缺乏NTM在人与人之间传播的证据，所以对于感染者可不需进行隔离。

参考文献：

[1]中国医学会结核病分会，非结核分枝杆菌实验室诊断专家共识[J]中华结核和呼吸呼吸杂志2016年6月第39卷第6期.438-442

[2]中国医学会结核病分会，非结核分枝杆菌诊断与治疗专家共识[J]中华结核和呼吸呼吸杂志2012年8月第35卷第8期.572-580

[3]钟南山，刘又宁，呼吸病学 第二版[M]人民卫生出版社

[4]Charles S Haworth, John Banks,British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD)[J]Thorax 2017;72:ii1–ii64