小儿肺病的种类，小儿肺病是指先天禀赋不足

小儿肺病是指先天禀赋不足，肺脏柔弱；外感六淫，肺失宣降；饮食不节，痰饮内停；情志失调，抑郁伤肺；邪气稽留，气阴亏损；或失治误治、其他脏腑疾病的传变等病因，引起肺气失调、清宣肃降失职而出现的一系列病证。肺系主要包括上气道如鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉，下气道如气管、支气管、毛细支气管、肺泡管及肺泡、肺间质。小儿肺系疾病在上气道为鼻鼽、鼻渊、鼻衄、鼻窒、乳蛾、喉痹、腺样体肥大、急喉风、感冒等病证；外邪上受后易于由表入里、由上而下发展，病入下气道则为咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽、肺痈、反复呼吸道感染等病证。

1.古籍论肺

我国古代很早就有对肺的解剖结构、形态及其功能的描述。《难经》描述了肺的解剖结构及形态。《难经·四十二难》曰：“肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶，主藏魄。”清·王清任通过尸体解剖观察，纠正了《难经》对肺脏的认识，与现代解剖所述的肺脏器官十分相近。《医林改错·医林改错脏腑记叙》曰：“肺两叶大面向背，上有四尖向胸，下一小片亦向胸，肺管下分为两杈，入肺两叶，每杈分九中杈，每中杈分九小杈，每小杈长数小枝，枝之尽头处，并无孔窍，其形仿佛麒麟菜。”

《黄帝内经》描述了肺的位置及功能。《素问·痿论》曰：“肺者，脏之长也，为心之盖也。”《灵枢·九针论》曰：“肺者五脏六腑之盖也，皮者肺之合也，人之阳也。”《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。忧伤肺，喜胜忧；热伤皮毛，寒胜热；辛伤皮毛，苦胜辛。”肺主气，司呼吸，朝百脉，推动全身气血津液循环，《素问·调经论》曰：“肺藏气。”《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本。”《素问·经脉别论》曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。”《素问病机气宜保命集·病机论第七》进一步阐释：“肺之形，象人肩，二布叶，一小叶，中有二千四空行列，以分布诸脏清浊之气。”

由此可知，中医学对“肺”的认识，既涵盖了现代解剖学的肺脏，也包括整个呼吸系统的生理和功能，又可扩延至全身的气血津液循环，周而复始。气为生命之根本，肺主呼吸之气，也主一身之气，保证气血津液环流全身，构成了中医学肺脏系统。肺系的基本功能可归纳为肺主气，司呼吸；肺气通于鼻；咽喉为肺之门户；肺主宣发肃降、通调水道，外合皮毛以卫外；肺主治节、朝百脉；与脾胃、心、肾、大肠等脏腑关系密切又相互为用。

肺主气。气是生命的根本。《难经·八难》曰：“故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”肺主呼吸之气，也主一身之气。《类经·卷三·藏象类》曰：“诸气皆主于肺，故曰气之本。”《太平圣惠方·卷第六·治肺气不足诸方》曰：“夫脏腑之精，皆上注于肺，肺主于气。”《黄帝内经素问注证发微·卷一·六节藏象论第九》曰：“诸气皆属于肺。故吾身之气以之为本。”《医灯续焰·卷一·寸口大会男女定位第五》曰：“肺主一身之气，气非呼吸不行，脉非肺气不布。”《太平圣惠方·卷第六·治肺脏伤风冷多涕诸方》曰：“肺主气，气之所行，循环经络。”《明医指掌·卷三·喘证第九》曰：“夫肺为五脏华盖，主持诸气，所以通荣卫，统脉络，合阴阳。”《丹溪心法附余·咳嗽》曰：“肺主气，运行血液周流一身，金也。”肺司呼吸的功能是否正常，直接影响着体内外气体交换、体内气机运行和全身的生命活动。《医门法律·卷六·肺痈肺痿门》曰：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行。”《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”《内经知要·卷下》解释道：“膹者，喘急上逆，郁者，否塞不通。肺主气，气有余者，本经自伏之火，气不足者，则火邪乘之；虚实之分，极易淆误，所当精辨。”认为肺气膹郁的主症为气机不利、喘急上逆，并有虚实之分。

肺气通于鼻。肺主气，开窍...

咽喉为肺之门户。《黄帝内经》描述了咽、喉各部位的生理功能，如《灵枢·忧恚无言》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，声音之户也……悬雍垂者，音声之关也；颃颡者，分气之所泄也。”咽属胃系、喉属肺系，但咽喉相通，故又称咽喉为肺之门户，是天地之气入肺的必经通道，喉主天气，咽主地气，天地之气通过咽喉，首先入于肺、脾胃。正如《素问·六节藏象论》所说：“天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺……五味入口，藏于肠胃。”《类经·卷二·阴阳类》说：“天气，清气也，谓呼吸之气；地气，浊气也，谓饮食之气。清气通于五脏，由喉而先入肺；浊气通于六府，由嗌而先入胃。”《重楼玉钥·诸风秘论》曰：“咽在后主食，喉在前主气……喉主天气属肺金……咽主地气属脾土。”喉为肺系所属，与肺相通，《疮疡经验全书·卷一》说：“喉应天气，乃肺之系也。”《医学入门·内集卷一脏腑·脏腑条分》曰：“肺系喉管，而为气之宗；肺主气……为气之本也。”五脏六腑特别是肺、脾胃病变常反映于咽喉，肺气充沛，则喉的功能正常，呼吸通畅，语音洪亮，正如《重楼玉钥·喉科总论》曰：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也。”若肺经风热或肺气虚弱，功能失调，可引起各种咽喉病变。《太平圣惠方·卷三十五》曰：“肺脾壅滞，风邪热毒积蓄在内，搏于经络。”《杂病源流犀烛·卷二十四》曰：“喉燥痛，水涸上炎，肺金受克故也。”喉咙者，脾胃之候也。《太平圣惠方·卷三十五》曰：“脾胃有热，则热气上冲，致咽喉肿痛。”临床上常见的热性咽喉病，多属于胃腑热盛之证。如《疮疡经验全书·卷一》说：“胃经受热，胃气通于喉咙，故患喉痈。”

肺气宣发肃降，外合皮毛，通调水道。肺之气机，向上向外为宣发、向下向内为肃降。肺气宣发，可使体内浊气呼出体外、腠理开疏排汗泄污，由鼻吸入之自然界清气与脾所散之精气相合布散到周身。肺气肃降，纳入自然界之清气、通调水道下输膀胱，与宣发功能相合而为腠理开合之总司、全身气机运行之枢纽。正如《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。”《太平圣惠方·卷第六·治肺气头面四肢浮肿诸方》说：“夫肺者，内主于气，外应皮毛。”《明医指掌·卷三·咳嗽证第八》说：“夫肺居至高之上，主持诸气，属金而畏火者也……外主皮毛，司腠理开合。”《太平圣惠方·卷第六·治肺气喘息诸方》说：“夫肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主也。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《医灯续焰·卷十一·水病脉证第七十》曰：“肺居上焦，属金，主气，为水之化源，行荣卫而出治节，故水得以通调也。”所以，肺气之功能首在呼吸出入，又主腠理开合、水精输布，对于体内外气体交换、全身精气运行、水气通调，保障儿童生长发育、全身生命活动至关重要。

肺主治节、朝百脉。肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，肺气可通行经络，辅佐心脏调节气血的运行，调治全身。正如《素问·灵兰秘典论》所说：“肺者，相傅之官，治节出焉。”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。”《黄帝内经素问直解·五脏生成篇·诸气者皆属于肺》曰：“诸气者，周身营卫外内之气也，肺为脏长，受朝百脉，故诸气者皆属于肺。”《类经·藏象类·十二官》曰：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。”《内经知要·卷上·藏象》曰：“淫于脉者，必流于经，经脉流通，必由于气，气主于肺，而为五脏之华盖，故为百脉之朝会。”肺气调畅则周身气血通畅，正如《辨证奇闻·卷二痹证门》曰：“肺，相傅之官，治节出焉。统辖一身之气，无经不达，无脏不转，是肺乃气主，肺病则气病，气病则肺病。”《冯氏锦囊秘录·卷四·方脉发热证论合参》说：“百病多生于气也。夫人身之所持以生者，此气耳。源出中焦，总统于肺，外护于表，内行于里，周流一身，顷刻无间……及其为病，则为冷气、滞气、上气、逆气、气虚诸变证矣。”《温病条辨·上焦篇·湿温》说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气。盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”《医林改错·气血合脉说》说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。”诸家论说阐明了肺主治节的广泛调控作用，与各脏共调气血以维护全身正常生理功能的重要性。

肺与脾胃、心、肾、大肠等脏腑关系密切且相互为用。肺为五脏之华盖，内荣肠胃，肺与大肠相表里。正如《中藏经·论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十八》说：“肺者，魄之舍，生气之源，号为上将军，乃五脏之华盖也。外养皮毛，内荣肠胃，与大肠为表里，手太阴是其经也。”《灵枢·小针解》说：“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃。”《灵枢·本输》说：“肺出于少商，少商者，手大指端内侧也，为井木……肺合大肠，大肠者，传道之府。”肺为气之主，肾为气之藏，正如《仁斋直指方论·卷八·咳嗽》说：“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之藏。”《冯氏锦囊秘录·杂症·方脉肿胀合参》说：“然气主于肺，肺为诸气之司，生于胃，胃为化源之所，原于肾，肾为根本之地。”五脏六腑皆可导致肺病，出现咳嗽、气喘等症状，正如《素问·咳论》说：“黄帝问曰：肺之令人咳何也？岐伯对曰；五脏六腑皆令人咳，非独肺也……人与天地相参，故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”

历代儿科医家对于小儿肺病如咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽、鼻鼽、鼻渊、鼻衄、鼻窒等病证的辨证论治有大量论述。钱乙《小儿药证直诀·脉证治法》立儿科肺病辨证纲领：“肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”又阐述了肺病虚实证候的论治方法，如《小儿药证直诀·咳嗽》说：“夫嗽者，肺感微寒。八九月间肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也。其证面赤、痰盛、身热，法当以葶苈圆下之。若久者，不可下也。十一月、十二月嗽者，乃伤风嗽也，风从背脊第三椎肺俞穴入也，当以麻黄汤汗之。有热证，面赤、饮水、涎热、咽喉不利者，宜兼甘桔汤治之……有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也，以阿胶散补之。”朱震亨论述了小儿肺病重症的论治方法，如《幼科全书·惊风》曰：“小儿肺胀喘满，胸膈气急，两胁扇动，陷下成坑，两鼻窍张闷乱咳嗽……此为脾风也。若不急治，或不识症，死在旦夕，宜先用牛黄夺命散治之，后用白虎汤调之。”《太平圣惠方》描述了小儿各类肺病的辨证用方，如《太平圣惠方·卷第八十三·治小儿咳逆上气》说：“治小儿咳逆上气，心胸壅闷，不欲乳食，紫苏子散方……治小儿咳逆上气，睡卧不安，五味子散方。”《太平圣惠方·卷第八十九·治小儿鼻痈诸方》说：“治小儿鼻痈，不闻香臭，龙脑散方……治小儿肺脏伤冷，鼻流清涕，前胡散方……治小儿脑户伤于风冷，鼻内多涕，精神昏闷，甘菊花散方……治小儿心肺壅热。脑干无涕。时有烦躁。牛黄散方。”

“肺主气”是对肺功能的高度概括，涵盖了肺主呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节，主皮毛，与大肠相表里等多项功能。“肺主气”理论一直在中医儿科理论和临证中发挥着重要作用，肺所主之气是构成人体及维持人体生命活动的根本，万病皆由气生，气机不畅导致各种病理变化；固护肺卫之气以御外邪是养生防病的重要方法；调畅肺气、调和气血，给我们认识和处理肺系病证提供了指导。

2.审思心悟

小儿脏腑薄，肌肤嫩，藩篱疏，易感外邪，易患肺系疾病。小儿肺系疾病的诊疗应把握“肺脏娇嫩清虚”的生理特征；抓住小儿“肺气易郁易损、热易蕴肺、痰饮留肺、伏风泛肺”的病理特点，治疗上始终以“畅达肺气”为要，调理气机，解寒热、化痰饮、疏外风、平伏风，攻补分施，贯穿阴阳平和理念，予辛温辛凉并施、解表清里双解；理脾助运为助，不可一味壅补；强调攻不伤正，补不碍滞，重视宣畅气机；合理应用小儿外治之法，内外合治，多能获得较好疗效。

儿科肺病可分为肺体损伤、肺窍失常两大类。肺体损伤，多为外感六淫之邪直犯肺部，以风邪为先导，夹寒、热、燥、暑、湿诸邪致病，产生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、肺痈、哮喘等疾病。肺窍失常，外感病邪常为起发因素，但随之肺经邪郁而上犯肺窍，犯于鼻窍可致鼻鼽、鼻渊、鼻衄、鼻窒等诸疾；上熏咽喉，可致乳蛾、喉痹、腺样体肥大等病证；若风热疫毒邪气内郁，与痰火上逆于喉间，而“痰涎壅盛，喉窍闭阻”亦可出现急喉风危重之候等。上、下气道病变皆归属肺病，脾胃、心、肝胆、肾、大肠等脏腑病变又常因肺病传变而来或者与肺病同时或先后发生，所以肺病在肺而又不仅仅在肺，五脏生克乘侮，与肺系疾病发病及病情转化皆密切相关。

肺病的病因可以分为先天因素和后天因素、外感病邪和正气不足，或两者兼而有之。先天因素主要责之先天禀赋不足或禀赋有异，如母孕期体弱多病或情志不遂致先天涵养未充，早产或难产等损伤小儿，或有家族遗传特禀质等。后天因素以外感六淫、疫疠之气为主，饮食不节、起居失常、情志失调则助邪为病，疾病迁延、他脏疾病传变或失治误治也是肺病产生或加重的常见病因。

关于先天因素致病，针对儿科临床过敏性疾病好发的特点，我们提出了“伏风”的新概念。即部分儿童乃特禀体质，其直系亲属即为特异性体质，有过敏性疾病史，小儿禀受于父母之伏风潜于体内，平时可能深伏而无病，一旦后天为外风、异气所感，则引发伏风而发病。最常见者如风束肺窍为鼻鼽、风束肺络为风咳、风痰郁肺为哮喘，以及风泛肌肤为湿疹、荨麻疹等。此类疾病病因之“风”，虽然包含外风在内，但根本原因则在于伏风，其发病多为两风相合，且因患儿伏风内潜之特禀质，疾病屡发而难以根除，形成所谓“夙疾”。

肺系疾病病因多由外邪侵袭、他脏病变传变，或正气亏虚、卫外不固、正不敌邪，或外风、伏风相合而发病。病机关键在于肺气失调，宣发肃降失司，影响肺主气、司呼吸、外合皮毛、通调水道等生理功能，导致呼吸出入失常、腠理开合失司、气血运行不利、水精输布不畅、水道通调失职等病变。其伤于外邪者，以风寒、风热居多；因于伏风者，以束窍、气郁多见；由于内伤者，则以气虚、阴伤为常。另外，小儿肺系疾病多夹痰，可由肺气不利津液失输、热灼阴津凝聚、脾湿不化上泛等不同病机形成，痰浊内生之后，又常与诸邪相结合，如风痰、痰热、痰湿等，形成新的病因，使病情加重或迁延难愈。所以，肺系疾病的病机演变，以“风”“气”“痰”为中心，随邪、正交争、力量对比而演变转化。

肺系疾病的临床表现，外感表证以恶寒、发热、头痛、全身酸痛为主要表现，在于肺窍以鼻塞、流涕、喷嚏、咽喉肿痛为常见症状，入于肺脏则以咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇为典型证候。历代对于肺病主症尤重于“喘”，如《素问·通评虚实论》说：“乳子中风热，喘鸣肩息者……”是《黄帝内经》专论儿科疾病不多的条文之一，描述了婴儿外感风热后气喘痰鸣的证候。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”强调了外感病发表之后，虽然汗出热减，但若出现喘证，是邪毒入里，当属清热肃肺平喘止咳治疗之麻黄杏仁甘草石膏汤证。《小儿药证直诀·脉证治法》更是明确指出，儿科肺病的辨证纲领是“肺主喘”。所以，诊查肺系疾病，是否有喘及喘之轻重、虚实，是辨识疾病在表入里、证情缓急轻重的要领。

肺病的基本病机包括：①宣降失常：肺失宣发主要由外感因素引起，包括外感风寒、外感风热、外伤燥邪、湿郁肌表等四类；肺失肃降，主要表现为肺气上逆而喘促，通调失职则水道不利，造成水饮内停或风水泛滥。②主气失调：主要表现为肺气郁闭呼吸不利、精气津液输布失常和气滞血瘀三个方面。③肺脏虚怯：包括三类。肺气虚则呼吸无力、动则喘息，腠理不密、津液不行、血行不利；肺阳虚以卫阳不足为主，卫阳虚表失固护而恶风畏寒、易感外邪，营阴失守而津液外泄，寒凝血滞而肢冷瘀紫；肺阴虚可致肺失濡养、津少失润、虚火内炎等病证。

儿科肺病的诊断辨证应重视四诊合参而又各有其重点。望诊包括：①望面色：气阳不足者面色㿠白；阴虚火炎者面色潮红。②望咽喉：咽部是否红肿是辨别外感风寒、风热的要领。闻诊在婴幼儿尤其重要：①闻啼哭声：首要区别是生理性还是病理性啼哭，头痛引起者哭声尖厉刺耳，腹痛引起者哭声忽缓忽急。②闻咳嗽声：咳声浅者多肺气失宣；咳重而频作多肺气失肃；咳声重浊为痰阻肺络；干咳为阴虚燥咳。问诊以询问家长为主，要了解家族史、喂养史、生长发育史，特别要详细询问现病史。切诊须知小儿正常脉率，脉诊辨浮、沉、迟、数、有力、无力及是否有脉律不整为主，按诊可按主诉重点检查相关部位。在四诊诊查结合理化检查的基础上，按外感病辨卫气营血、内伤病辨五脏六腑，再分八纲辨证分析其整体病机变化，来判别疾病证候。

肺系病证的治疗，须掌握标本缓急，遵循“急则治其标，缓则治其本”与扶正、祛邪的原则。若外邪犯肺，当遵实者泻之以宣肺散邪为主法；肺气壅塞，痰湿阻肺，当泻肺降气，化痰去壅；邪热乘肺，肺失肃降，当清肺泄热，肃肺化痰。肺、脾、肾虚者，虚则补之，肺气不足，往往伴有脾虚不足之证候，当予培土生金，脾肺并补；若肺肾气虚，肾不纳气当补肾纳气；水湿不化泛为水肿当肃肺、运脾、温肾以行水。肺与大肠相表里，若脏腑同病，可以宣上通下以祛邪安正。

麻黄为肺经圣药，调气首选。外可开泄腠理、疏风驱寒，上可宣通鼻窍、散风利气，内则宣肺解郁、止咳宽胸，下则降气平喘、通调水道，其又为风病要药，有消外风、抑伏风之功。所以，仲景治外感病、肺系病首推麻黄，以之为君者有麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、小青龙汤、大青龙汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等多方之设。细揣仲景以麻黄与诸药配伍用于不同肺病之方证本义，对于我们今天以麻黄为主治疗各种肺系疾病有醍醐灌顶之功。

儿科肺病常见证候及治法如下。

（1）风寒袭肺证：鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽或气喘，痰稀色白多泡沫，口不渴，恶风寒，或有发热，头痛身痛，咽部淡红，舌苔薄白而润，脉浮紧。治以辛温解表散寒，以荆防败毒散为主方，轻症可用葱豉汤、重症可用麻黄汤。本证总以汗出方能解表散寒，但小儿又需注意得汗则止，不可峻发其汗而有亡阳之虞。兼咽痒加蝉蜕、木蝴蝶消风止痒；咳嗽加桔梗、白前宣肺止咳；痰多加半夏、陈皮燥湿化痰；舌苔白腻加藿香、苍术化湿和胃。本证易于由寒化热，或表寒未解里已化热，则当合大青叶、黄芩、贯众、石膏等清宣肺热。

（2）风热犯肺证：鼻塞流黄涕，咳嗽，咯痰黄稠，不易咳出，甚则气喘鼻扇，常伴发热微恶风寒、口渴欲饮、咽红肿痛、烦闹不安等症，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治以辛凉解表清热，热重选银翘散，咳重选桑菊饮。如《温病条辨·杂说》所说：“治上焦如羽，非轻不举。”宜取轻清发散之剂，不可早用苦寒之品。在以辛凉解表药物为主的同时，宜加少许辛温之品，以助发汗解表之力，其表束少汗加荆芥、头痛较剧加白芷、身痛不已加羌活、恶心呕吐加紫苏叶。另外，鼻塞流涕加辛夷、防风疏风宣窍；咳嗽有痰加前胡、黛蛤散止咳化痰；咽痛加牛蒡子、虎杖利咽止痛；高热加鸭跖草、石膏清宣肺热；兼有腑实加大黄、枳实通腑泄热；热毒深重加贯众、蚤休清热解毒。

（3）风束肺窍证：特禀质患儿冒受外风之后，鼻塞，鼻痒，流涕，喷嚏，眼痒，肤起皮疹，皮肤瘙痒，舌苔薄白。治以消风宣窍，方取苍耳子散加减。常用药：川芎、白芷疏外风；苍耳子、辛夷宣鼻窍；刺蒺藜、五味子抑伏风；桂枝、细辛散风寒。喷嚏连作加炙麻黄、防风温通肺窍；清涕量多加苍术、鱼脑石燥湿止流；涕转黄浊加金银花、胆南星清化风痰；肌肤瘙痒加地肤子、徐长卿祛风止痒。本证缓解后宜予继续调理，如用玉屏风散补肺固表御风、桂枝汤温卫和营散风、刺蒺藜散外风抑伏风。

（4）热结咽喉证：外感风热之后，发热，咽喉红肿、疼痛，乳蛾肿痛，甚至腐化成脓，夜间打鼾，舌质红，舌苔黄，脉浮数。治以清肺利咽，方取五味消毒饮加减。常用药：金银花、连翘疏风解热；薄荷、牛蒡子清热利咽；蒲公英、败酱草解毒消痈；皂角刺、天花粉消肿排脓；桔梗、浙贝母利咽化痰等。声音嘶哑加木蝴蝶、玄参清利咽喉；咽痒加蝉蜕、白芷消风止痒；咽干加胖大海、麦冬润肺利咽；咽部红肿加赤芍、牡丹皮凉血消肿；咽肿痛甚加虎杖、土牛膝解毒消肿。

（5）痰热壅肺证：发热，咳嗽，气喘，鼻翼扇动，痰液黄稠难咯，甚则咳吐脓血，面赤口渴，烦闹不安，大便秘结，小便黄少，咽喉肿痛，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数。治以清热涤痰，开肺定喘，以麻黄杏仁甘草石膏汤合葶苈大枣泻肺汤加减。两方均为仲景经方。麻黄杏仁甘草石膏汤以麻黄为君，取其宣肃肺气，用蜜炙麻黄，一般用量在3g左右。葶苈大枣泻肺汤中葶苈子泻肺涤痰，降气平喘之功胜。表热未清加薄荷、淡豆豉清宣表热；咳嗽加杏仁、前胡宣肺止咳；痰盛加浙贝母、天竺黄清化痰热；喘促加紫苏子、地龙泻肺平喘；热重加黄芩、鱼腥草清肺泄热；咽喉肿痛加土牛膝、蒲公英利咽消肿；热盛便秘加虎杖、大黄或礞石滚痰丸通腑泻火；唇指青紫者，加川芎、丹参利气活血。

（6）痰湿阻肺证：咳嗽气喘，痰多色清质稀，或有喉中哮鸣，或兼形寒流涕，舌质淡，苔白滑，脉滑。治以肃肺涤痰，止咳平喘，以三拗汤合三子养亲汤加减。炙麻黄为平喘止咳要药，兼表寒未散者加荆芥、防风疏风散寒；鼻塞流涕者加辛夷、苍耳子宣通肺窍。咳嗽加白前、远志止咳化痰；痰多加法半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；哮喘加细辛、干姜、地龙解痉平喘。

（7）肺脾气虚证：面㿠神疲，形寒声怯，咳嗽气短，咳声无力，咳甚气喘，动则加剧，常有自汗，易于外感，舌质淡，舌苔薄白，脉弱。治以补肺固表，健脾益气，予玉屏风散合异功散加减。黄芪补肺气、健脾气为君，宜蜜炙而重用，配白术、防风益卫固表。异功散健脾益气、理气化湿补运兼施，助黄芪为功。卫阳不足而形寒多汗，加桂枝汤温卫和营；汗出溱溱加煅龙骨、煅牡蛎敛汗固表；痰多加法半夏、橘红、茯苓燥湿化痰；咳嗽加百部、紫菀、远志宣肺止咳；大便不实加苍术、炒山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂、焦六神曲、炒麦芽和胃消食。若见动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，形寒肢冷，是肺肾阳虚，当肺肾同治，治以温肾纳气，方用金匮肾气丸合人参五味子汤加减。

（8）阴虚肺热证：形体消瘦，潮热盗汗，手足心热，午后颧红，口咽干燥，或声音嘶哑，干咳无力，痰少而黏，或痰中带血，舌红少津，舌苔少，脉细数。治以养阴润肺，以沙参麦冬汤加减。常用南沙参、麦冬、玉竹养阴润肺；桑白皮、百合、款冬花润燥止咳；地骨皮、天花粉、鳖甲滋阴清热。咽干声嘶加胖大海、玄参、板蓝根、罗汉果润肺利咽；颧红潮热加知母、白薇、生地黄养阴清热；干咳不止加天冬、百部、川贝母润肺止咳；咯痰黄稠加黄芩、浙贝母、竹沥清肺化痰。

3.研究进展

近几十年来，小儿肺病的中医药防治研究大量开展，取得了显著的成绩。基础理论研究提出了一系列新观点、新理论；临床研究有众多名中医经验总结和按照现代临床研究方法产生的成果；实验研究引进现代先进技术手段，逐步明确了中医药治疗小儿肺系疾病的靶标、启发了学术发展的思路。以下仅就我们团队的研究工作成果作简要介绍。

通过多年的临床实践和科学研究，我们认识到，中医药治疗小儿肺系疾病不仅在历史上，而且在当代以至将来确有其特色与优势，值得大力弘扬。小儿肺系疾病主要分为两大类：一类是以外邪侵袭为主的感染性疾病，包括以喉部为界而分的上气道和下气道的各种“炎”性疾病；另一类是与正气不足或正邪相争在体内产生异常反应有关的免疫性疾病，包括机体免疫功能变态反应的过敏性疾病和机体免疫功能低下所产生的易罹外感、反复发作的疾病。

儿科肺系感染性疾病多发的根本原因在于小儿脏腑娇嫩（尤其是肺脏娇嫩）、形气未充、御邪力弱的正气不足因素，但其发病的直接因素则是来自于体外的邪气侵袭。所以，寻求治疗儿科肺系感染性疾病之道在于祛邪而安正。现代研究已经表明，引起肺系疾病的邪气即致病微生物有病毒、细菌、支原体、真菌等多种，而对于这些不同病原体产生的疾病中医药辨证论治均有良好的效果。我们在临床上观察到，对于细菌感染引起的感冒、烂乳蛾、鼻渊、肺炎喘嗽等中医药治疗不仅有直接抑菌作用，还有着解热、通窍、消痈、活血消肿、修复组织损伤、调节免疫功能等多靶点效应，且药品不良反应较抗生素少。不足之处在于治疗这类疾病的汤药一般味苦而带来了一部分儿童服药困难的问题。

病毒感染在儿科肺系感染性疾病中占多数，多年的研究表明，中医药治疗小儿肺系病毒感染性疾病确有优势。在病毒感染占90%的感冒中，疏风解表治疗兼有治标解除表证、治本抗御病邪的作用，特别是对于近年来引起广泛重视的时疫感冒（流行性感冒），我们提出了清瘟解毒的辨证治疗方法（见《儿科温病证治》），取得了良好的效果。

1996～2008年我们先后主持完成了江苏省社会发展计划项目“清肺口服液治疗小儿病毒性肺炎的临床及机理研究”（BS96052）、“十五”国家科技攻关计划课题“小儿肺炎中医证治规律研究”（2001BA701A16b）、“十五”国家科技攻关计划课题“中医药治疗病毒性肺炎疗效评价方法研究”（2004BA716B03），通过临床大样本数据挖掘，提炼出“小儿肺炎从热、郁、痰、瘀论治”的学术观点，提出清热、开郁、化痰、活血为主的治疗法则。

经四中心480例住院患儿的临床调查分析，明确小儿病毒性肺炎的证候分布：痰热闭肺证360例（占75.00%），风热郁肺证78例（占16.25%），风寒郁肺证14例（占2.92%），肺脾气虚证15例（占3.13%），阴虚肺热证13例（占2.71%）。在此基础上，进一步研究了各项指标与证型之间的函数关系，得出了风寒郁肺证、风热郁肺证、痰热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证各证型的Bayes判别函数，对小儿病毒性肺炎中医辨证客观化具有一定价值。又通过对不同病原体（RSV/ADV/IFV/PIV）感染的小儿肺炎常见证型（痰热闭肺证、风热郁肺证、风寒郁肺证）的血浆、尿液样本进行代谢组学检测，首次建立了基于氨酰tRNA生物合成、甘油磷脂、鞘脂代谢相关的不同证型、不同病原体肺炎的代谢物谱库，挖掘了儿童肺炎易感性的物质基础，为小儿病毒性肺炎的代谢组学病理、中医诊断与辨证分型提供了一定的客观依据。

自主研制了治疗小儿病毒性肺炎痰热闭肺证的清肺口服液，以西药利巴韦林注射液为对照，两期6中心、分层区组随机、平行对照507例临床研究结果显示，清肺口服液组总疗效、痊愈率、痊愈显效率均优于利巴韦林注射液组（P＜0.05）。另一期以清开灵注射液与儿童清肺口服液为试验组、利巴韦林注射液与复方愈创木酚磺酸钾口服液为对照组的6中心、区组随机、平行对照206例临床研究，表明试验组治疗病毒性肺炎痰热闭肺证的有效性、安全性和卫生经济学评价均优于对照组。证实了中医药治疗小儿病毒性肺炎的临床优势。

主持实验研究，2001年国家自然科学基金“清肺口服液对腺病毒3I、7b型相关基因调控影响的研究”（30171171）、2004年国家自然科学基金“金欣口服液对RSV感染生命周期影响及分子机制研究”（30772822）、2010年国家自然科学基金“金欣口服液对RSV活化诱导的TLRs信号转导通路作用机制研究”（81072840）等。发现清肺口服液及其精简方金欣口服液不仅可以参与抗病毒，还可以参与肺部免疫、炎症反应。清肺口服液可有效升高病毒攻击后人胚肺成纤维细胞的Bcl-2的异常降低、下调TNF-α、TGF-β1、PDGF-BBmRNA的异常增高。金欣口服液不仅作用于膜融合环节，还参与调节机体免疫及组织细胞功能，通过抑制F蛋白表达，阻止病毒与细胞、细胞与细胞的膜融合；推迟或减轻细胞病变；早期可通过调控Bcl-2、Bax的表达阻止呼吸道合胞病毒（RSV）抑制凋亡、晚期可通过抑制Fas、FasL基因过量表达而拮抗RSV引起的过度凋亡；可拮抗RSV引起的细胞内钙离子超载及活性氧异常升高，维持钙离子内环境稳定、保护线粒体改善能量代谢；调节ICAM-1表达，缓解RSV感染后细胞的异常变化；金欣口服液可抑制RSV诱导的急性期TLR3/IRF3信号通路过度激活从而防止IFN-β的高表达引起免疫损伤，同时维持IFN-β表达发挥抗病毒作用；金欣口服液对TLR4（TLR7）/MyD88/NF-κB/炎症因子通路也有一定的调控作用，还可通过调控负反馈因子SOCS1、A20间接稳定激活TLRs通路。我们的上述研究成果，结合病毒基因调控、病毒感染生命周期影响及病毒固有免疫模式识别受体TLRs信号通路等研究中药复方抗RSV病毒机制，从不同靶标揭示了清肺口服液、金欣口服液治疗病毒性肺炎的疗效机理。

提出儿童肺系过敏性疾病属于以伏风为患的“风病”一类，“以消风法为主治疗儿童过敏性疾病”，分列散邪消风法、除湿消风法、凉血消风法、养血消风法、豁痰消风法、固表御风法六法。以消风宣窍法为主治疗小儿鼻鼽，自拟方消风宣窍汤，临床观察治疗小儿鼻鼽218例，疗程3月，消风宣窍汤试验组总有效率92.8%、开瑞坦对照组总有效率82.9%，两组比较有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。实验研究证实消风宣窍汤可明显减轻变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）模型豚鼠的症状，降低鼻腔分泌物中EOS数和MC数，显著下调AR豚鼠的血清IgE、组胺的含量，降低Th2细胞因子IL-4、IL-5、IL-6的含量，上调血清Th1细胞因子IFN-γ、IL-12的含量，其作用机制可能是通过调节Th1/Th2免疫失衡，减少IgE的生成和组胺的释放发挥抗过敏作用。

以消风宣肺法治疗小儿风咳（咳嗽变异性哮喘），自拟方金敏汤，用酮替芬为对照，疗程两周，观察了金敏汤试验组40例、酮替芬对照组20例的对照试验疗效，结果试验组愈显率72.50%、总有效率92.50%，对照组愈显率50.00%、总有效率85.00%，试验组均优于对照组（P＜0.05）。动物实验表明金敏汤能够降低致敏豚鼠血清IL-5及MDA水平，同时使SOD水平升高，说明其具有免疫调节的作用，可减少氧自由基的生成和释放，从而减轻气道炎症的反应，降低气道高反应性，为其治疗作用机理提供了实验依据。

对于小儿哮喘，提出肺脾肾气阴阳不足、风痰内伏为夙因，外风引动伏风、风痰郁肺为发作主要机理的学术观点。在传统发作期、缓解期的分期方法之外增加迁延期，并以发作期邪盛实证、迁延期虚实夹杂、缓解期正气亏虚为分证的主要依据。消风豁痰、降气平喘为发作期治法，调补肺脾肾、扶正御风为缓解期治法，迁延期二者兼施的治疗原则。在以江育仁教授经验方固本防哮饮治疗哮喘缓解期肺脾气虚证有效的基础上，通过团队成员赵霞教授等一系列实验研究，证明固本防哮饮有改善肺功能、减轻气道炎症、调节机体免疫等治疗效应。

以大量临床和实验研究为基础，应用团队开发的循证性中医临床实践指南编制技术方法，主持制订了一批儿科肺系疾病临床诊疗指南，包括2011年发布的国家科学技术部项目《小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南》《小儿病毒性肺炎中医诊疗指南》，2012年国家中医药管理局颁布实施的《小儿感冒中医临床诊疗指南》《小儿乳蛾中医临床诊疗指南》《小儿支气管炎中医临床诊疗指南》《肺炎喘嗽中医临床诊疗指南》《小儿哮喘中医临床诊疗指南》《反复呼吸道感染中医临床诊疗指南》，2019年颁布实施的《小儿鼻鼽中医临床诊疗指南》等。对于总结现代中医儿科肺系疾病临床研究成果，指导儿科肺系疾病中医药防治，规范临床行为，提高临床诊疗水平发挥了积极的作用。

4.学术展望

近年来，儿科肺系疾病发病率仍呈现不断上升的趋势，给我们儿科工作者提出了新的挑战。发挥中医学“治未病”的优势，在小儿肺系疾病中扩大应用，是我们的发展方向之一。小儿肺病的易感性与儿童体质有密切的关系，其易感体质的形成与先天因素包括父母双方的遗传、胎儿在母体内的孕育情况有关，也与后天因素包括环境因素、调护因素、饮食营养因素等相关。小儿体质因素决定着肺病的常见证型、传变及转归。

肺病作为中医儿科优势病种，在未病先防方面首先要从天人相应理论出发，总结古代医家的经典论述、结合当今儿童保育现状加强研究。纠正错误的育儿观点，指导科学育儿的方法。如对于“时见风日”“要得小儿安，常带三分饥和寒”“春捂秋冻”“慎防外感”等观点要作出合理的阐释，进行预防学研究，拿出有说服力的证据，大力宣传、推广应用。

要研究小儿体质与肺系疾病的相关性，尤其是特禀质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、阳热质与其好发肺系疾病的关系、发病后的好发证候及转化特点，以便提出对不同体质儿童有针对性的未病先防、既病防变、瘥后防复的有效方法。现代研究证实，小儿体质的偏颇现象可从免疫失衡、易感基因过度表达等角度来阐释，通过调节免疫，改善体质偏颇，降低易感基因的表达，可显著减少儿科肺病的发病率。小儿体质学也与免疫学、基因学密切相关，从免疫学、基因学探讨小儿偏颇体质以及方药调理，可以减少肺病的发病率，也为中医儿科的学术发展提供了新的路径。

中医药在常见儿科肺系疾病治疗中的优势需要进一步发挥，临床研究是未来相当长时间的研究重点。病毒性感冒、病毒性肺炎等病毒性疾病，鼻鼽、风咳、哮喘、反复呼吸道感染等免疫性疾病，都已经有较多的研究积累证实了中医药治疗的有效性、安全性，但还需要扩大研究成果，深化临床和实验研究。临床研究要采用RCT研究、队列研究、真实世界研究、大数据分析等方法，研究更为有效、安全的方剂、药物及多种疗法。对于儿童这一特定的群体，需要研发更多疗效好又使用方便的中成药，需要研究更为方便有效的外治疗法。在临床研究中，一定要遵循中医药整体观点、辨证论治的思维方法，虽然我们也有必要了解中医治法对于改善各种临床症状的效应，但必须将这些特定效应综合起来放到整体调节的思路中去认识，绝不能从中医学整体观、辨证观认识论退化到还原论思路上去。

中药治疗小儿感染性肺病的研究，要采用先进的实验技术方法，通过不同靶标的研究来探讨其作用机制，筛选、开发更为有效的药物。例如，对中医药治疗肺系病毒感染性疾病的研究，要明了中医药治疗不仅直接参与抗病毒的整个过程，而且通过免疫调节发挥间接抗病毒作用和直接抗病毒作用。直接抗病毒包括阻止病毒侵入细胞、抑制病毒复制、直接杀灭病毒等。免疫调节抗病毒中药既可以驱除外感六淫之邪，又可改善患儿先天禀赋及体质、调和营卫、维持气血阴阳平衡、减少脏腑功能紊乱等。

机体过激的免疫、炎症为小儿鼻鼽、哮喘等疾病的重要病理机制，中医药调控肺部免疫、炎症可显著改善小儿鼻鼽、哮喘等疾病的临床症状。中药单体及复方作为治疗鼻鼽的有效药物，目前的研究重点多集中在两个方面：①通过与Toll样受体（TLRs）通路相契合，从而发挥抗炎、抑制细胞凋亡、促进免疫细胞防御等作用。②调节Th1/Th2免疫失衡，减少IgE的生成和组胺的释放发挥抗过敏作用。中医药免疫研究可基于TLRs受体及相关信号通路或调节Th1/Th2免疫失衡来开展。

近10年来，一系列针对中医药防治小儿哮喘的临床及实验室研究均证明，中医药可改善肺功能、减轻气道炎症、调节机体免疫、降低患儿呼吸道感染次数，针对发作期、迁延期、缓解期的不同证候筛选有效方药、优化治疗方案还有许多工作可做。中医药的疗效机制表现在蛋白水平上为多途径调节肺泡巨噬细胞，对肺泡巨噬细胞的极化、炎症因子释放和促纤维化因子分泌的抑制作用，表现在病理水平上多为减轻气道炎症、抑制气道重塑等。研究可集中于抑制肺组织炎症、抑制杯状细胞化生和改善气道重塑、调节哮喘易感基因、调控“肠道菌-短链脂肪酸-Tregs轴”等，以上均可能是小儿哮喘防治中较有前景的研究策略。

“肺与大肠相表里”是中医学脏腑表里学说的重要组成部分之一，临床指导意义广泛。肺与大肠在生理、病理上相互作用、相互影响，肺肠相关理论指导临床治疗有许多成功的实例。现代多学科、多途径围绕“肺与大肠相表里”这一理论的实质进行了探讨研究。伴随着微生物组学研究的进展，西医学提出了“肺-肠”轴的概念。“肺-肠”轴是“肺与大肠相表里”的现代延伸，我们团队将此理论扩展至“肺-肠轴”微生态、代谢性炎症等，利用定植于这两个器官中的微生物菌群作为联系枢纽，构成了一个连接肺部与肠部的双向轴，即一方面肠道菌群对肺部疾病的发生发展有影响，另一方面肺部疾病，特别是感染性疾病造成的菌群紊乱也能通过免疫调节影响消化道。“肺-肠轴”理论给临床诊断和治疗提供了“肺病治肠、肠病治肺”的新思路，进一步诠释了中医学“肺与大肠相表里”的科学性。未来伴随着样品处理方法的更新、测序技术的进步和测序结果解读深度的提高，该领域可能会带来肺部疾病预防和治疗的革命性进展。

儿科肺系疾病的中医药防治研究已经有了比较扎实的基础，还有着很大的学术发展空间。小儿肺病作为中医儿科优势病种，一直都是学科领域的研究重点，有实力带领中医儿科向着深层次、高水平不断发展！