子宫内膜炎治好怀孕了还会复发吗？免疫相关不良妊娠答疑解惑39
作者：
欧阳杰林（广东省武警边防总队医院）
鲁 桦（清华大学附属华信医院）
王静怡（山东青岛市妇婴医院）
刘湘源（北京大学第三医院）
1.什么是子宫内膜炎？
答：子宫内膜炎是妇科常见病，多与子宫体部的炎症并发，子宫内膜炎分为急性和慢性子宫内膜炎。急性子宫内膜炎以子宫内膜浅表上皮及腺腔中性粒细胞浸润和微小脓肿形成为特征，而慢性子宫内膜炎以子宫内膜表面水肿、高基质细胞密度、上皮和间质成熟不同步及子宫内膜间质浆细胞浸润为特征。据统计，慢性子宫内膜炎在不孕症女性中的发生率可达２.8％～46％；在反复种植失败及复发性流产女性中甚至可分别高达67.6％和56.8％。以往慢性子宫内膜炎由于临床症状轻微且缺乏特异性，常被临床医生所忽视，近年来越来越多的研究发现，慢性子宫内膜炎可能与反复种植失败及复发性流产有关，降低了这部分女性的妊娠率。
2.导致子宫内膜炎的常见微生物有哪些？
答：急性子宫内膜炎的病原体主要为沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌等。慢性子宫内膜炎的主要病原体有：常见细菌（链球菌、大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌）；支原体属（生殖支原体、人型支原体、解脲支原体）；变型杆菌；肺炎克雷伯杆菌；铜绿假单胞菌；阴道加德纳菌及酵母菌属（酵母菌、念球菌）等。
此外有少数文献报道，慢性子宫内膜炎与人类免疫缺陷病毒和巨细胞病毒感染具有相关性。2017年，Cicinelli等研究发现，子宫内膜微生物培养结果为阴性的患者经抗生素治疗后治愈率更低，表明慢性子宫内膜炎的病因可能是多重耐药菌感染，或可能是一种非细菌性感染。
3.正常情况下，子宫内膜有自身防御功能吗？
答：是的。生理状态下，子宫内膜存在多种免疫细胞，具有局部防御功能，并且在胚胎植入及建立妊娠早期免疫耐受中起关键作用，其中Ｂ淋巴细胞在白细胞中占比小于１％，主要分布在基底层，周围被许多CD8 Ｔ细胞和巨噬细胞包围。
4.慢性子宫内膜炎与免疫紊乱有关吗？
答：是的。研究发现：发生慢性子宫内膜炎时，一些促炎因子（如IL-6、IL-10、IL-17和TGF－β）、趋化因子（如CXCL1、CXCL13）、粘附因子（如CD62E）和选择素Ｅ等分泌异常增加。这些细胞因子是在子宫内膜细胞微生物表面抗原（脂多糖）诱导下产生，可引起子宫内膜异常免疫反应，并参与Ｂ细胞的外渗和迁移。在这些细胞因子的作用下，大量Ｂ细胞和淋巴细胞浸润子宫内膜功能层和基底层，聚集在基质间侵犯上皮腺体区域，并进一步侵犯腺腔。慢性子宫内膜炎患者分泌期子宫内膜中的CD16－CD56＋ 细胞和自然杀伤细胞所占比例显著减少，而CD8＋Ｔ细胞和Foxp3＋Treg细胞比例异常增多，表明慢性子宫内膜炎会导致子宫内膜中白细胞及其亚型比例异常。而最近有研究认为，子宫内膜间质浸润浆细胞的数目可能与炎症的严重程度呈正相关。另外在慢性子宫内膜炎水肿的基质中高表达了多重免疫球蛋白ＩＧ 类的亚族（如IgA１、IgA２、IgG１ 和IgG２），其中以IgG２为主。由这些免疫球蛋白抗体介导的局部免疫应答反应可能对胚胎植入过程产生不利影响，但很少发展成全身炎症反应，患者外周血白细胞计数、血清C-反应蛋白、发热指数等一般均在正常范围内。
5.发生慢性子宫内膜炎的高危因素有哪些？
答：①长期放置宫内节育器（intrauterine device，IUD），即使取出宫内节育器后，仍可长期存在内膜间质浆细胞浸润；②多次分娩史；③月经时间长；④输卵管梗阻；⑤不规则子宫出血；⑥其他：Chen等发现既往流产病史是发生慢性子宫内膜炎的独立高危因素之一，但是Kitaya等的研究提示，既往人工流产史、自然流产史、早产史和剖宫产史，均不是独立的高危因素。出现争议的原因可能是两个研究所选取的研究对象不同所导致，因此有待进一步研究证实。年龄、肥胖、口服避孕药、多次妊娠史与慢性子宫内膜炎的发生无明确相关性。另外有研究发现，阴道炎、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜结核和内膜骨质化生与慢性子宫内膜炎相关。
6.慢性子宫内膜炎影响子宫内膜蜕膜化吗？
答：是的，会影响的。子宫内膜基质细胞蜕膜化过程使子宫内膜增厚、血运丰富、糖原合成增多，为后续胚胎植入和妊娠做好准备。分泌中期，子宫内膜基质细胞在雌激素和孕酮的协同作用下发生蜕膜化，同时分泌催乳素、促肾上腺皮质激素释放因子、胰岛素样生长因子结合蛋白１和白细胞介素15等，这些甾体激素及细胞因子在蜕膜化过程中呈现高度协调的表达模式，并且在滋养层细胞浸润、母-胎界面免疫屏障建立、以及胎盘的发育中也发挥重要作用。蜕膜化过程主要通过雌、孕激素结合其受体（ＥＲα和ＥＲβ，ＰＲＡ 和ＰＲＢ）诱导基质细胞增殖分化。其中，ＥＲα和ＰＲＡ是最主要的两个受体亚型，在胚胎植入和妊娠维持过程中发挥重要作用；而ＰＲＡ 是人类蜕膜分泌期最重要的介质。生理状态下，分泌中期基质细胞中ＥＲα、ＰＲＡ以及ＰＲＢ的表达逐渐降低，ＥＲβ在整个分泌期的表达则没有明显变化。2017年Ｗｕ等研究发现慢性子宫内膜炎患者子宫内膜标本中间质细胞数目增多并且ＥＲα、ＥＲβ、ＰＲＡ 及ＰＲＢ等雌、孕激素受体过表达，而ＥＲα、ＥＲβ在腺体细胞中的表达也增高。这一结果与Mishra等证实雌、孕激素受体在慢性子宫内膜炎患者子宫内膜基质细胞中表达升高的研究相似，证实慢性子宫内膜炎可能通过影响性激素受体的表达削弱孕酮的作用，导致子宫内膜基质细胞增殖潜能升高，而分化潜能降低，使蜕膜化过程难以启动，阻碍蜕膜进一步发育，对胚胎植入及妊娠维持产生不良影响。
7.慢性子宫内膜炎与胚胎植入过程中的基因表达有何关联？
答：在胚胎着床的窗口期子宫内膜会分泌多种细胞因子，在生化、形态、功能等方面发生多种改变，以利于胚胎着床和进一步发育。研究发现，自然生殖周期中子宫内膜的基因表达谱呈周期性改变，而慢性子宫内膜炎通过影响胚胎植入过程中与炎症反应、细胞增殖及凋亡等相关基因表达，使子宫内膜基底层、功能层的淋巴细胞及其亚群构成异常，干扰淋巴细胞旁分泌因子表达，形成异常的局部微环境，影响子宫内膜容受性。2013年Dipietro等研究发现，慢性子宫内膜炎女性子宫内膜中IL11、CCL４、IGF１、IGFBP1、BCL2、BAX、CASP8的基因表达谱与对照组有显著差异。其中IL-11的基因表达谱下调，IL-11是一种具有抗炎作用的多功能细胞因子，由子宫内膜基质细胞和上皮细胞合成，在蜕膜化过程中大量分泌。IL-11在妊娠过程中发挥重要的作用，IL-11下调导致信号转导障碍可能造成滋养细胞侵袭失调；同时研究发现，CCL４和巨噬细胞炎性蛋白（MIP-1b）的基因表达也显著下降，CCL４是一种趋化因子能定向招募母-胎界面的白细胞，可以诱导自然杀伤细胞和巨噬细胞从外周循环血中进入子宫内膜，且指导滋养层的迁移和侵袭。而巨噬细胞炎性因子参与去除滋养细胞凋亡过程中的残余，并通过TNF-α调节成叶细胞的侵袭程度，导致胚胎植入失败或者胎盘形成不良；此外，与生长因子合成和细胞增殖相关的基因表达谱也发生了变化。慢性子宫内膜炎女性子宫内膜中IGFBP1的基因表达明显升高，IGF1的基因表达降低。胚胎发育及胎盘形成需要适当的IGF水平，而IGF/IGFＢＰ系统可调节胚胎植入过程，慢性子宫内膜炎破坏IGF/IGFＢＰ系统平衡，可能是影响胚胎发育以及着床的因素之一。此外，慢性子宫内膜炎女性子宫内膜中BCL2和BAX的基因表达谱均上调。子宫内膜细胞凋亡主要发生在分泌后期和月经后期，与BCL2和BAX的表达密切相关。BCL2在增殖期表达水平高，而在分泌中期、后期及月经期表达水平极低甚至不表达，BAX和BCL2一样在分泌期表达降低并维持在一定的低水平。通常分泌早期BCL2/BAX的比值下降，使子宫内膜细胞易于凋亡。发生慢性子宫内膜炎时由于BCL2过表达，使子宫内膜细胞抵抗凋亡能力增强，而细胞凋亡是维持月经周期和妊娠早期稳态的重要生理机制，因此慢性子宫内膜炎使抗凋亡因子与促凋亡因子比值改变可能影响胚胎植入和胎盘发育过程中由妊娠介导的组织重塑。而这种抗凋亡效应也可能解释了宫腔镜下所观察到慢性子宫内膜炎异常增殖的表现，即子宫内膜微小息肉。
8.慢性子宫内膜炎影响绒毛血管的生成吗？
答：妊娠前三个月绒毛膜血管的形成、发育及血管网络构建与孕周基本相符，是胎儿与母体间物质及能量交换得以成功妊娠的有力保证。此外妊娠过程中胚胎植入、滋养层细胞向子宫内膜侵入、迁移等也都离不开新生血管的形成。研究表明，慢性子宫内膜炎往往伴随抑制生长因子、促炎症因子等合成异常增多，对细胞破坏和分解作用增强，影响绒毛膜血管新生，使胚胎-胎盘的血流形成障碍无法为胚胎后续发育提供良好的血供。2017年Peretiatko等从形态学角度对伴随慢性子宫内膜炎的复发性流产患者及正常女性的绒毛血管化分期进行了研究。结果发现，与正常女性相比，伴有慢性子宫内膜炎的复发性流产患者在妊娠的各个时期均存在绒毛膜低血运和无血管化的现象：在妊娠第5周，绒毛膜次间充质绒毛中不仅未见到毛细血管形成的初始迹象，甚至没有成血管细胞出现，即慢性子宫内膜炎组子宫绒毛膜结构在妊娠第5周后表现为绒毛分化延迟；在妊娠第6周，仅见成血管细胞聚集在单个绒毛中形成成血管母细胞索；在妊娠第7周（成血管细胞索形成阶段），70%~80%的绒毛仍未见血管化，仅有15%~20%的绒毛间质内含有１～２条位于上皮下结构与内皮小管相似的狭窄血管；在妊娠第8~9周，少数带血管蒂的绒毛毛细血管数目增加3~4倍，管腔内首次观察到成红细胞；在妊娠第10~12周，带血管蒂的绒毛组织仍然占主导地位，其周围仅有1~2个毛细血管；直到妊娠第12周时，管腔内才出现了第一个红细胞。研究表明伴有慢性子宫内膜炎的复发性流产女性的绒毛在妊娠8~12周始终未见血管通气及分支血管生成的现象。综上所述，慢性子宫内膜炎可能是女性绒毛分化障碍及绒毛间质血管生成障碍的主要原因，影响胚胎-胎盘血管网络的构建，从而造成复发性流产等不良妊娠结局。
9.慢性子宫内膜炎、阴道炎与输卵管炎是一脉相承的吗？会同时得吗？
答：慢性子宫内膜炎一般是因急性子宫内膜炎治疗不彻底，迁延不愈而来，而急性子宫内膜炎多为阴道炎症上行感染所致，急性子宫内膜炎同时病原体也会上行感染累及输卵管、卵巢甚至盆腔、腹膜和盆腔内邻近器官。因此，所谓阴道炎、子宫内膜炎、输卵管炎只是病原体感染生殖系统的不同部位，可以同时得病，也可先后感染。
10.得子宫内膜炎是因为平时不讲卫生引起的吗？
答：不完全是。子宫内膜炎的发生与平时不注意卫生、性生活过早、多个性伴侣、经期性交、不安全性行为和使用不干净的月经垫等不良生活习惯有关。除此之外，也与长期放置宫内节育器、反复人工流产、异常子宫出血、多次无保护宫腔内操作、患者免疫功能低下和合并生殖系统疾病等有关。
11.男方平时不讲卫生，又有过长包皮，有多个性伴侣，也会引起妻子的子宫内膜炎吗？
答：会。不讲卫生，包皮过长（藏污纳垢）、多个性伴的男性在与其妻子同房时会增加女性生殖系统感染的机会。
12.人乳头瘤病毒感染会引起子宫内膜炎吗？
答：人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播疾病。人乳头瘤病毒是DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞及位于宫颈转化区的化生细胞。而子宫内膜由粘膜上皮与其下方的固有层组成，粘膜上皮为柱状上皮或立方上皮，不是人乳头瘤病毒的易感部位。但是，目前有研究认为，人乳头瘤病毒感染与阴道微生态失调、宫颈局部免疫功能紊乱、子宫内膜癌等疾病相关，而阴道微生态失调也是子宫内膜炎的高危因素，所以人乳头瘤病毒感染与子宫内膜炎也有相关性。
13.病毒感染如TORCH里面的病毒是否会导致子宫内膜炎？
答：TORCH感染里的病毒（包括风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）也有导致子宫内膜炎的可能。研究发现，引起流产的常见病原体包括：梅毒、衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19和弓形虫等。这些病原体是通过感染生殖系统导致女性流产的，但总体发病率不高，感染因素导致的复发性流产约占4%。子宫内膜炎按照子宫内膜中浸润的炎症细胞类型分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎，慢性子宫内膜炎被认为是由某些感染因素引起的，如细菌、病毒和寄生虫等，但慢性子宫内膜炎的确切原因尚不清楚。
14.系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征及干燥综合征易得子宫内膜炎吗？
答：系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征和干燥综合征均属于自身免疫性疾病，这类患者应更易患子宫内膜炎！因为此类患者自身免疫功能紊乱，抵抗力低下，可能全身及子宫内膜局部抵御病原体入侵的能力也下降，从而易感。另一方面，合并有自身免疫疾病的患者常需长期使用免疫抑制剂，这也是发生细菌感染的独立危险因素。
15.有人说，做宫腔镜多了，会导致子宫内膜炎，是这样的吗？
答：不仅仅是宫腔镜，任何宫腔操作都有增加子宫内膜炎的风险，因为宫腔操作或多或少会损害子宫内膜，导致病原体在受损部位定值。预防的方法是尽量避免不必要的宫腔操作。如因病情需要行宫腔镜检查或手术时，术前严格筛查感染指标，有异常指标应积极治疗，术中注意无菌操作，术后做好护理，预防感染。但有些研究发现一些有趣现象：宫腔镜检查所造成的子宫内膜轻微损伤可增加胚胎植入率和临床妊娠率，其原理好比农民播种前的松土。
16.家里养宠物如狗和猫，会导致子宫内膜炎吗？
答：研究发现，教育程度、不良妊娠史、动物接触史是女性感染TORCH(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和疱疹病毒)的危险因素，而家中宠物是TORCH感染中弓形虫的主要传染源，弓形虫也是子宫内膜炎的病原体之一，所以养宠物也有感染风险。除此之外，弓形虫感染还有导致孕妇流产、胎儿畸形等风险，故备孕前的女性应该与宠物隔离一段时间，孕前查相关指标，没有异常再考虑怀孕。
17.子宫内膜炎会遗传吗？会传染给女儿吗？
答：子宫内膜炎不属于遗传病，是由于病原体感染导致。当然，随着医学的进步，也可能会找到子宫内膜炎的易感基因。一般子宫内膜炎也不属于传染病，不会通过性交直接传播，不会通过间接接触传染，但是性传播疾病（如淋病、衣原体、支原体等）引起的子宫内膜炎除外。另有及少量研究认为，慢性子宫内膜炎与病毒感染有关，如果是这样的话，不能完全排除其间接接触传染的可能。
18.子宫内膜息肉就是子宫内膜炎的一种表现吗？
答：不全是。子宫内膜息肉是因为多种原因刺激子宫内膜增生所致。主要的原因有长期炎症刺激、激素紊乱、细胞因子及其受体失调、细胞增殖与凋亡失衡等。子宫内膜息肉有一部分是因为子宫内膜炎所致，而慢性子宫内膜炎在宫腔镜下的特征性表现之一就是宫腔内见微小息肉（直径<1mm）。
宫腔微小息肉
19.结核菌感染与其他细菌感染引起的子宫内膜炎，临床上会有哪些不一样的表现？
答：结核性子宫内膜炎最常见的症状就是不孕，事实上不孕可能是唯一的临床表现。在原发性不孕患者中，生殖器结核为常见原因之一。此外，结核性子宫内膜炎还可能有疲劳、盗汗、低热、消瘦、食欲不振、月经紊乱、月经量少、闭经、异常子宫出血等表现，随着病情加重可有阴道分泌物增多或伴恶臭等症状。或者是无任何临床表现。而其他细菌感染引起的子宫内膜炎在急性期可有腹部疼痛、高热和子宫压痛等症状，到慢性期通常没有明显的临床症状。
20.平时白带多，是否提示子宫内膜炎？
答：平时白带多，大多与阴道炎及宫颈炎相关，但是患阴道炎后未及时治疗，病原体可能上行感染会导致急性子宫内膜炎，急性子宫内膜炎治疗不彻底会导致慢性子宫内膜炎，慢性子宫内膜炎是子宫内膜的持续性炎症，患者通常无明显的临床症状或仅有轻微白带与月经量增多，盆腔区域隐痛及痛经等，因此易被忽视。
21.慢性子宫内膜炎与子宫内膜异常蠕动有何关联？
答：子宫是一个肌性器官，子宫内膜与子宫内膜下肌层及子宫平滑肌紧密相连，所以子宫内膜下肌层一旦发生收缩，子宫内膜也会产生类似肠道蠕动一样的机械运动，称为子宫内膜蠕动波。研究报道，子宫内膜蠕动波受卵巢类固醇激素水平调控而呈周期性变化，在月经周期中子宫内膜蠕动波的振幅、频率、方向等有所不同，且子宫内膜蠕动波的运动模式与雌孕激素受体的表达水平几乎呈现一种完全平行的关系。在卵泡期随着雌激素水平升高导致催产素、前列腺素（PGF2ａ）、内皮素、缓激肽等分泌增加，促进子宫收缩；而在黄体期随着孕激素水平升高导致以上激素受体表达下调，子宫的收缩活性也随之下降。在月经期及卵泡早期主要以顺行子宫内膜蠕动波为主（称为CF型），其特点为高振幅、高频率，有利于清空子宫腔，促进子宫内膜剥脱及月经血的排出；在排卵期以逆行子宫内膜蠕动波（称为FC型）为主，可能与精子经阴道向输卵管的主动运输有关；而在分泌期子宫则保持相对静止或仅有微弱的蠕动波，以利于受精卵或配子在宫腔内黏附、定位及着床，促进胚胎植入过程。近年来有学者认为，子宫内膜蠕动波可作为评估子宫内膜容受性的一项新指标。临床上慢性炎症可改变许多空腔器官的收缩模式（例如肠和膀胱），引起收缩过度或运动障碍，产生一系列的病理状况如腹泻、便秘、排尿困难等。同样子宫的慢性炎症也会影响子宫的运动模式，2015年Pinto等证实了这一观点，通过阴道超声对比研究慢性子宫内膜炎组与正常女性子宫内膜蠕动波的波形、频率、振幅和方向等，发现慢性子宫内膜炎在排卵期使逆行性子宫内膜蠕动波减少（对照组88%对慢性子宫内膜炎组26.7%），而在黄体中期使顺行性和逆行性子宫内膜蠕动波增加（对照组41.3%对慢性子宫内膜炎组61.3%），影响正常卵泡期宫腔的排空、精子的主动运输及黄体中期胚胎的植入，从而导致不良妊娠结局。
22.慢性子宫内膜炎有哪些临床表现？
答：慢性子宫内膜炎的临床症状轻微，且无特异性。部分患者可表现为慢性的盆腔不适感、点滴的子宫出血或白带增多。这些临床症状往往被患者和接诊医生忽视。有四分之一的患者无任何临床症状。因此，临床症状对慢性子宫内膜炎的诊断帮助不大。
23.病理诊断慢性子宫内膜炎组化染色是CD138阳性还是CD38阳性更可靠？
答：子宫内膜病理检查其基质中见到浆细胞是目前诊断慢性子宫内膜炎的金标准，但是浆细胞的检出率受取材和病理医师临床经验等多方面制约。浆细胞来源于B淋巴细胞，由骨髓多功能干细胞分化而来的B淋巴细胞接受抗原刺激后，经过增殖、分化、成熟的过程，最终发展为具有和分泌免疫球蛋白能力的终末细胞-浆细胞。正常浆细胞的免疫表型就是CD38和CD138.，所以临床上利用对CD38和CD138的检测来提高浆细胞的检出率。大多数医疗机构都是同时检测CD38和CD138，其中任意一个阳性或两者均阳性都诊断慢性子宫内膜炎。但是CD38还可以在其他造血干细胞表达，只是在浆细胞表达最强，所以CD138特异性更强，更可靠。另外需要注意的是，CD138尽管对浆细胞特异性很好，但它也表达于上皮组织，比如许多转移癌，所以当免疫组化显示CD138阳性时，一定要加做一些其他浆细胞标记，特别是免疫球蛋白轻链克隆性的检测明确诊断。
24.子宫内膜活检取增殖期哪个部位更可靠？宫颈、宫底还是宫体？
答：子宫内膜的功能层及基底层对激素反应不一致，宫底及宫体部内膜与子宫下段(峡部)内膜对激素的反应也不一致，因此取材时要注意部位。一般多取自子宫底及子宫体部，取子宫内膜不必太深。看子宫内膜切片时不要将基底层及子宫颈峡部的内膜误认为反应好。基底层内膜没有表面上皮覆盖，有时还连有少量平滑肌组织，并能见到厚壁的血管。子宫下段的内膜腺体轮廓不规则，间质纤维化。常与宫颈管的黏膜并存，有时能见到下段内膜与宫颈管黏膜上皮移行的现象，例如腺体似宫体内膜而间质似颈管的黏膜。所以不同部位子宫内膜可能得出的结果不一样。
25.怎么知道是慢性还是急性子宫内膜炎？
答：通过如下三点可以区分子宫内膜炎是急性还是慢性：
1）临床表现不一样，急性发病期患者的临床症状主要为腹部疼痛，高热和子宫压痛等症状；慢性子宫内膜炎是妇科常见病，通常无明显临床症状，是一种持续存在的子宫内膜慢性炎症。
2）急性子宫内膜炎的病原体主要为沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌等。慢性子宫内膜炎的主要病原体有：常见细菌（链球菌、大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌）；支原体属（生殖支原体、人型支原体、解脲支原体）；变型杆菌；肺炎克雷伯杆菌；铜绿假单胞菌；阴道加德纳菌以及酵母菌属（酵母菌、念球菌）等。
3）子宫内膜病理可确诊：急性子宫内膜炎以子宫内膜浅表上皮及腺腔中性粒细胞浸润和微小脓肿形成为特征；而慢性子宫内膜炎以子宫内膜表面水肿、高基质细胞密度、上皮和间质成熟不同步以及子宫内膜间质浆细胞浸润为特征。
26.有过1次自然流产史的妇女需要常规筛查子宫内膜炎吗？
答：对于有1次自然流产史的夫妇不推荐进行关于病因的全面评估，包括子宫内膜炎。之前建议在发生3次自然流产后对病因进行全面评估，但有研究表明，发生2次自然流产后再次发生自然流产的风险（24%～29%）类似于或略低于发生3次自然流产后再次发生流产的风险（31%～33%）。因此，连续发生2次自然流产后开始进行全面病因评估并治疗（包括子宫内膜炎）是有必要的。有研究纳入了142例复发性流产患者，通过宫腔镜检查，67.6%的患者发现慢性子宫内膜炎，通过病理学检查，42.9%的患者明确诊断，发生率较健康生育组明显升高，提示慢性子宫内膜炎是复发性流产的高危因素。2017年的欧洲指南提出，建议对复发性流产患者孕前行内膜活检术，明确是否存在慢性子宫内膜炎。
27.慢性子宫内膜炎在宫腔镜下有何特点？
答：目前比较公认的慢性子宫内膜炎的镜下特点为：局灶或弥漫性腺周充血；子宫内膜间质水肿（与月经周期不符的子宫内膜增厚、发白、表面不规则）；子宫内膜微小息肉（小于1 mm），有蒂并伴局灶或弥漫性的腺周充血的息肉。也有研究者仅把子宫内膜充血作为宫腔镜下慢性子宫内膜炎的诊断标准。
28.哪些宫腔镜下特点与慢性子宫内膜炎严重程度相关？
答：有研究显示，慢性子宫内膜炎的充血程度与慢性子宫内膜炎程度相关，局灶充血及散在微小息肉与1级（轻度）感染相关，弥漫性充血及微小息肉及息肉样子宫内膜与2级（重度）感染显著相关。
29.目前临床上诊断慢性子宫内膜炎的方法有哪些？
答：慢性子宫内膜炎的标准尚未完全统一，传统方法有：宫腔镜检查、子宫内膜活检的组织病理学检查和微生物培养。近年来，有学者提出用CD138和CD38特异性标记内膜间质中的浆细胞，从而提高慢性子宫内膜炎的诊断率。另外，检测血液和内膜中的特异性微小RNA（miRNAs）及逆转录-聚合酶链反应检测内膜中的病原体有可能有助于慢性子宫内膜炎的诊断。
30.有时候，不同医生对同一患者宫腔镜下诊断慢性子宫内膜炎的结论为什么不一样？
答：是因为宫腔镜检查者的认知及经验不一样。宫腔镜下判定慢性子宫内膜炎受很多因素影响，首先，是否有清晰的宫腔镜视野，良好的宫腔镜视野才能清楚判断是否存在子宫内膜充血、间质水肿、子宫内膜微小息肉及其程度；其次，宫腔镜检查者对这些病变特征的认知，认知不足会导致遗漏诊断；最后，宫腔镜检查者是否有足够的诊断经验及诊断的可重复性，同样的镜下表现不同的检查者可能给出不同的结论。有研究显示，宫腔镜下慢性子宫内膜炎如子宫内膜充血或子宫内膜间质水肿可能是轻微的，子宫内膜微小息肉可能是散在的，所以检查中容易不能判断而被忽略。宫腔镜下子宫内膜炎的诊断是一个精细的过程，目前还没有关于宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎观察者间的差异及学习曲线的相关报道。然而，子宫内膜微小息肉漂浮在宫腔膨宫介质中，仔细观察即使不是很有经验的医生也很容易认识，可提高了宫腔镜下慢性子宫内膜炎的诊断率。
31.膨宫介质对宫腔镜下诊断慢性子宫内膜炎有何影响？
答：子宫内膜充血是宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎的重要征象。子宫内膜的表面通常是平缓的，然而在用二氧化碳做膨宫介质时，因膨胀宫腔是骤然的，可以引起毛细血管的扩张、破裂，导致子宫内膜黏膜的出血或充血而降低诊断的可靠性。同时子宫内膜充血可受性激素影响，也可由高血压、免疫性因素及其他原因导致，宫腔镜下轻微表现易被质疑或遗漏，故常认为宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎无意义。然而在应用液体作为膨宫介质时，不仅可减少因二氧化碳膨宫导致的与慢性子宫内膜炎征象相像的子宫内膜出血，还可冲洗宫腔黏液及内膜出血，使视野清晰为镜下诊断提供很好的帮助。另外，子宫内膜微小息肉会在流动的液体冲洗下飘动而很易被发现。有研究认为，在经阴道注水腹腔镜中可发现的输卵管和卵巢表面的细微改变可能会在气腹腹腔镜检查中因二氧化碳的影响而被忽略。因此，目前公认的宫腔镜诊断子宫内膜炎的有效性通常是指在液体膨宫介质下，而二氧化碳因其自身特性不建议用来作为宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎的膨宫介质。
32.宫腔镜下慢性子宫内膜炎的诊断与组织病理学有何相关性？
答：宫腔镜下诊断子宫内膜炎是否能得到组织病理学的支持，诊断符合率有多高，慢性子宫内膜炎是否可以宫腔镜检查作为确诊的标准，目前还没有定论。
Polisseni等的一项研究显示，在50例不孕女性中，6例组织病理学上诊断为慢性子宫内膜炎，6例中仅有1例在宫腔镜下诊断为慢性子宫内膜炎，而在组织病理学诊断阴性的44例女性中宫腔镜下诊断阳性3例，因此认为，在无症状不孕女性中宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎无应用价值。Cicinelli等的研究则比较了910例行宫腔镜检查女性的组织病理学与宫腔镜下慢性子宫内膜炎的诊断符合率，以子宫内膜间质水肿和充血作为宫腔镜下子宫内膜炎的诊断标准，其发生率为17.4%（158/910），子宫内膜微小息肉的发生率为6.7%（61/910），有子宫内膜微小息肉者在宫腔镜诊断为慢性子宫内膜炎者中占38.6%（61/158）。158例宫腔镜诊断者中得到组织病理学证实的有101例（63.9%），而在宫腔镜下阴性的752例女性中仅9例得到组织病理学诊断。因此认为，宫腔镜下发现子宫内膜微小息肉高度提示慢性子宫内膜炎的存在，宫腔镜对慢性子宫内膜炎的阴性预测值为98.8%，故宫腔镜下阴性发现是除外慢性子宫内膜炎的可靠依据。
33.慢性子宫内膜炎宫腔镜下诊断与组织病理学诊断有何差异性?
答：在组织病理学上慢性子宫内膜炎通常是在子宫黏膜，常为局灶，分布并不均匀，因此组织病理学的诊断是有困难的。相对于宫腔镜下完整视野的评估，组织病理学上的子宫内膜炎性细胞可能会被病理专家漏掉；子宫内膜活检组织通常是盲取的，取材不充足可导致漏诊，微小息肉也可以在组织病理切片制片的过程中被破坏而被遗漏；不同的阅片人经验的差异性很大，也导致了组织病理学诊断的偏倚。宫腔镜检查具有充足的视野，弥补了因子宫内组织取材局限、慢性子宫内膜炎病变局限而导致组织病理学诊断的遗漏，充分的宫腔镜评估对慢性子宫内膜炎的诊断、疗效评价、随访均有一定价值。不仅在诊断慢性子宫内膜炎中有重要价值，而且镜下的特征还能判断慢性子宫内膜炎的严重程度。但目前尚无文献提到宫腔镜下异常所见定位活检与组织病理学诊断的符合率。
34.组织病理学与宫腔镜分别诊断为慢性子宫内膜炎的患者经抗生素治疗后的结局有差异吗？
答：有很多文献报道了组织病理学诊断为慢性子宫内膜炎的女性经抗生素治疗的有效性及对其生殖预后的影响，Cicinelli等有关子宫内膜炎治疗的研究中得到结论，抗生素治疗前后中期持续妊娠率没有显著差异，但治疗后晚期持续妊娠率有显著提高。McQueen等研究显示，未经治疗的子宫内膜炎组与非子宫内膜炎组的妊娠率（58.5% vs. 51.6%）、自然流产率（32% vs. 13%）、活产率（67.7% vs. 87.1%）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。鲜有针对宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎后治疗预后的研究。Yang等的研究显示，在组织病理学确诊为子宫内膜炎女性，经抗生素治疗后治疗组与未治疗组的妊娠率（35.3% vs. 30.0%）、胚胎种植率（18.9% vs. 20.4%）以及持续妊娠率（29.4% vs.25.0%）相似，而在宫腔镜确诊女性中，经抗生素治疗后治疗组与未治疗组的胚胎种植率（18.6% vs 4.9%）和持续妊娠率（29.3% vs. 7.4%）显著不同，提示在慢性子宫内膜炎的诊断以及治疗评价上宫腔镜较组织病理学更有意义。
35.内膜组织微生物培养对慢性子宫内膜炎诊断有何利弊？
答：目前认为，慢性子宫内膜炎最主要的致病原因是微生物感染，口服抗生素治疗有效。内膜组织病原体培养除可明确慢性子宫内膜炎的病原体，为慢性子宫内膜炎的诊断提供客观证据外，其药敏试验也可为后续的治疗提供用药指导，但应用有局限性：
1）并非所有的微生物均可通过普通的培养方法进行检验。
2）病原体培养需要时间较长（多为1周或以上）。
3）内膜活检时易被阴道分泌物污染，导致培养结果不准确；
4）微生物培养或传统聚合酶链反应检测结果阴性并不代表患者不合并慢性子宫内膜炎。50%以上合并慢性子宫内膜炎的不孕患者通过上述方法不能检出病原体。
36.如何在宫腔镜直视下诊断慢性子宫内膜炎？
答：诊断标准如下：①基质水肿，②局灶或弥漫性腺体周围充血，③微小息肉样改变（直径＜1 mm）：经阴道超声和子宫输卵管造影均不能发现内膜的微小息肉样改变。有内膜微小息肉样改变的患者进行内膜活检后，证实92%有慢性子宫内膜炎。反复辅助生殖失败的不孕患者中，宫腔镜检查发现微小息肉样改变的患者中有60%最终诊断为慢性子宫内膜炎。
37.目前诊断慢性子宫内膜炎的最传统（金标准）是什么？
答：子宫内膜活检，查看浆细胞在间质中的浸润情况，常通过HE染色结合免疫组化染色综合判断；
1）HE染色（苏木精-伊红染色法）切片中，病理医生判断浆细胞的标准是胞体大、核浆比高、碱性细胞质和胞核中异染色质呈“轮辐状”放射排列等特点。但是，HE染色观察存在以下问题：①容易与内膜间质中的纤维母细胞或者定植在内膜间质中的单核细胞相混淆；②如果在分泌期取的内膜组织，那么腺上皮水肿样改变以及间质细胞密度增加，不利于浆细胞的辨别。
2）免疫组织化学诊断：为了克服传统HE染色辨认浆细胞的困难，近年来，多项研究采用跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖1（CD138）作为浆细胞的特异性标记物进行免疫组织化学染色，辅助慢性子宫内膜炎的诊断。该诊断方法有利于帮助病理医生辨认浆细胞，提高临床诊断率。Kitaya等采用传统HE染色和CD138免疫组织化学染色的方法供经验不足的病理科医生和经验丰富的病理科医生共同阅片，结果发现经验不足的病理科医生虽然不能辨认出HE切片中的浆细胞，但是却可以辨认所有CD138免疫组织化学染色切片中的浆细胞。而且不同经验的病理科医生采用CD138诊断慢性子宫内膜炎的符合率（96%）相当，优于传统的HE染色诊断慢性子宫内膜炎的符合率（68%）。
38.子宫内膜活检应该在月经周期的哪个时期进行？
答：选择增殖期活检更好，其原因可能是：
①分泌期子宫内膜的功能层比增殖期厚，活检不一定能取到接近基底层部位的浆细胞。
②分泌期子宫内膜腺上皮水肿样改变以及间质细胞密度的增加，使辨别浆细胞更困难。
39.子宫内膜活检诊断慢性子宫内膜炎存在那些问题？
答：1）组织学诊断标准不一致：有人采用每张切片中总的浆细胞个数作为判断标准，或使用每1个或10个高倍视野下浆细胞个数作为判断标准，也有使用多个高倍视野下浆细胞个数的平均数作为判断标准。且不同的研究诊断慢性子宫内膜炎的浆细胞个数也不一致。另外，还有人用浆细胞密度作为诊断慢性子宫内膜炎的标准。因此，即使是相同的人群，在不同研究中慢性子宫内膜炎的诊断率也不一样。
2）免疫组化染色技术问题：国际上对CD138免疫组织化学染色的技术并无统一流程，影响质量的因素包括：抗体本身的质量（单克隆/多克隆）、抗体浓度、抗体孵育时间、组织切片厚度、观察切片的数量等。其次，CD138在正常人子宫内膜腺上皮细胞中亦有所表达，特别是其基底侧的胞膜，因此可能会导致误诊。需要用传统HE染色与免疫组织化学染色共同判断浆细胞的间质浸润。
3）可能存在假阳性和假阴性结果。
40.子宫内膜活检诊断子宫内膜炎是否有假阳性、假阴性发生？
答：均可能出现。①活检所得到的子宫内膜组织如果非常少（如子宫内膜薄的患者），可能会导致假阴性。②对子宫内膜进行活检时，人为搔刮会导致基底层正常分布的浆细胞被携带至所取到的内膜的间质细胞中，造成浆细胞间质浸润，引起假阳性。 ③子宫内膜化生或受宫颈管组织（宫颈间质细胞CD138染色阳性）的污染而造成假阳性。
41.还有那些方法可用于慢性子宫内膜炎诊断？
答：随着科学技术的不断发展，涌现了很多的分子诊断学工具，并且逐步应用于临床。
1）逆转录PCR（RT-PCR）：与传统的宫腔镜检查、组织学检查和微生物培养三种方法得出的诊断符合率为76.92%，可同时检测内膜中可培养的或不可培养的细菌感染情况，为慢性子宫内膜炎的诊断提供了一种相对廉价的、省时和可行的诊断方法。
2）血液和子宫内膜中微小RNA（microRNAs，miRNAs）：miR-27a-3p和miR-124-3p在慢性子宫内膜炎患者的子宫内膜中表达升高，可作为其无创诊断标记物。
42.慢性子宫内膜炎会引起宫外孕吗？
答：慢性子宫内膜炎会导致宫外孕风险增加。大家都知道急性子宫内膜炎会引起宫外孕，因为子宫内膜炎症会扩散至输卵管，导致输卵管炎，引起输卵管通而不畅或输卵管蠕动功能下降，从而导致宫外孕的发生。慢性子宫内膜炎同样也会导致宫外孕，原因为：其一，慢性子宫内膜炎一般合并了输卵管炎症或输卵管功能受损；其二，慢性子宫内膜炎通过多种机制影响胚胎着床，迫使受精卵寻求别的着床点，包括输卵管。
43.子宫内膜炎患者可以同房吗？
答：子宫内膜炎患者急性感染期间是不建议同房的，因为同房会导致感染进一步扩散，加重病情。即使炎症被控制，同房次数也不宜过多，以免盆腔充血，抵抗力低下再次发病。
44.子宫内膜炎是否会导致精子通不过，不能与卵子结合，导致不孕？
答：1）急性子宫内膜炎一般与阴道炎，宫颈炎相关，炎症长期严重刺激会引起阴道分泌物增多，阴道内、宫颈管内及宫腔内多量白细胞及炎症因子会破坏吞噬精子，导致不孕。
2）当发生慢性子宫内膜炎时，子宫内膜对卵巢性激素反应的敏感性下降，子宫内膜增生及分泌紊乱，导致浅表的子宫内膜产生糜烂、溃疡及鳞状上皮化生，这些均不利于胚胎的着床及发育；当子宫内膜的基底层存在炎症时，常可感染子宫内膜的功能层，子宫内膜因长期或反复受浆细胞等炎症细胞的浸润，可导致炎症介质渗出、子宫内膜充血、纤维结缔组织及毛细血管的增生，使内膜间质纤维化及腺体萎缩，破坏子宫内膜结构，不利于胚胎着床及发育。一些细胞因子和炎症介质也会导致精子受损，精卵不结合。
45.子宫内膜炎患者平时日常生活应该注意哪些呢？
答：子宫内膜炎患者在积极治疗的基础之上，平时日常生活要注意卫生，定期清洗外阴，保持外阴干燥清洁，穿宽松棉质内裤，内裤定期高温烫洗或在阳光下暴晒；同房前夫妻双方清洗；尽量减少一些不必要的宫腔操作；饮食生活规律，劳逸结合，保持心情愉快，增强自身免疫力。
46.慢性子宫内膜炎对子宫内膜纤维化有影响吗？
答：2019年最新的前瞻性队列研究发现，慢性子宫内膜炎组TGF-β１表达异常增高，而纤维化标志物（基质金属蛋白酶9）及子宫内膜容受性标志物（整合素αｖβ３）异常降低，证实慢性子宫内膜炎可能通过影响子宫内膜纤维化的稳态，使伴慢性子宫内膜炎的女性更易复发宫腔粘连，降低子宫内膜容受性，进而影响其生殖结局。
47.慢性子宫内膜炎在哪些疾病中常见？
答：根据不同文献报道，慢性子宫内膜炎在不同人群中的发生率0.2%～46%，而在不孕的人群中，其发生率可高达57%。近年来，越来越多研究发现慢性子宫内膜炎在异常子宫出血、子宫内膜增生、宫腔粘连等疾病中的发生率也显著升高，提示慢性子宫内膜炎可能参与这些疾病的发生发展。更为重要的是，更多的临床研究着重于探讨慢性子宫内膜炎在不孕患者中的临床意义。慢性子宫内膜炎在不明原因不孕症患者、体外受精-胚胎移植反复植入失败患者以及不明原因复发性流产患者中发生率升高。
48.慢性子宫内膜炎的治疗方案有哪些？
答：目前，国内外公认的治疗慢性子宫内膜炎的方法是口服抗生素。首选药物为多西环素（可覆盖常见致病菌和支原体）。当患者对多西环素治疗不敏感时，可用甲硝唑联合环丙沙星治疗。也有研究根据病原体培养或检测结果针对性使用抗生素，如革兰阳性菌采用阿莫西林联合克拉维酸治疗；革兰阴性菌采用环丙沙星治疗，支原体采用交沙霉素治疗等。此外，也有学者提出使用氧氟沙星联合甲硝唑进行一线治疗。至于由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性子宫内膜炎，应遵循规范的抗结核治疗。近期，也有研究发现孕激素（甲地孕酮）也可以治疗慢性子宫内膜炎，但是其有效性和安全性仍有待证实。
49.顽固性子宫内膜炎，经过药敏试验筛选出多种敏感抗生素，但使用开始有效，一段时间后，又再次复发，这怎么办呢？
答：对于慢性子宫内膜炎患者经验性抗菌治疗是首选治疗方法。鉴于子宫内膜可被多种微生物感染的性质，可使用广谱抗菌药进行治疗，必要时也可对子宫内膜样本进行细菌培养，根据培养结果选择敏感抗菌药物进行治疗。但是在临床实际操作中，宫腔内膜微生物培养阳性率低，很多病原体检测不出，且培养周期长，所以很少应用。其实在慢性子宫内膜炎的疗效评估中，宫腔镜下表现高于子宫内膜培养，宫腔镜下转阴者妊娠率明显高于病理和微生物培养转阴者。如果治疗后微生物培养和病理检查复发，而宫腔镜下表现阴性，可以不再治疗；如果宫腔镜下所见及内膜病理均提示炎症复发，可以考虑二线、三线抗生素治疗。同时应提高自身免疫力，处理输卵管积水，剖宫产疤痕憩室，男伴包皮过长等高危因素。
50.子宫内膜炎宫腔内灌注敏感抗生素是否比口服抗生素会更有效呢？
答：在宫内疾病的治疗中，宫腔灌注占有很大的优势，现主要用于宫腔灌注的药物有：HCG、粒细胞集落刺激因子、外周血单核细胞、生长激素、丹参注射液等。“严格控制皮肤和粘膜局部应用抗菌药”是国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》基本原则之一，因为局部用抗生素疗效欠佳，易过敏，易产生耐药。所以，目前关于宫腔灌注抗生素的研究只有极少量的文献，主要是宫内灌注抗生素治疗盆腔炎和宫内灌注抗结核药物治疗子宫内膜结核的报道。目前在子宫内膜炎的治疗中，规范口服抗生素整体治愈率达70%~90%左右，因此口服抗生素更有效。
51.子宫内膜炎是否可是无菌性炎症，采用抗风湿治疗，也会有效呢？
答：炎症是指具有血管系统的活体组织对损伤因子发生的防御反应，可分为感染性炎症和无菌性炎症两大类。由各种病原微生物如细菌、病毒、真菌、原虫等引起的炎症反应为感染性炎症；由各种非生物因子引起的炎症反应即为无菌性炎症。目前研究认为，子宫内膜炎主要由各种微生物感染引起，临床上抗生素治疗有效也支持这一观点。但也有例外，如由宫内节育器长期刺激所致的慢性子宫内膜炎应属于无菌性炎症，由此引起的下腹坠胀，腰酸背痛等可能予非甾体类抗炎药治疗有效。是否微生物感染得到控制后，产生自身免疫问题，导致无菌性炎症，值得研究。
52.绝经后，子宫内膜炎就会自然好转消失吗？
答：不是的。绝经后，由于体内雌激素水平显著降低，子宫内膜及阴道粘膜菲薄，更易受细菌侵袭，导致炎症的发生。
53.如果不要孩子，子宫内膜炎是可以不治疗吗？
答：子宫内膜炎除了导致不孕症外，还有很多其他的危害：如发热、乏力、白带增多、经期延长，异常子宫出血，腰酸背痛，夫妻性生活质量下降等；急性子宫内膜炎治疗不彻底会形成慢性子宫内膜炎，会感染邻近器官，如输卵管炎，卵巢炎，盆腔炎，甚至盆腔脓肿，经抗生素治疗无效需手术治疗可能。所以，不要孩子，也建议子宫内膜炎患者去正规医院正规治疗。
54.如果用药治疗子宫内膜炎，月经期是否就停用药物，过了月经再重新用上？
答：经期无需停药，因为经期子宫内膜功能层剥脱，暴露出基底层，而慢性子宫内膜炎感染主要在基底层，所以经期服用抗生素可能对慢性子宫内膜炎更有效。但是一些活血的中药应避免在经期使用，以免导致月经量过多。同时应注意经期卫生，避免经期性生活、盆浴及宫腔操作，注意营养，劳逸结合，增强自身抵抗力。
55.慢性子宫内膜炎具体用药剂量如何把握？治疗后还需要复查吗？治疗后未转阴该如何进一步处理？
答：目前，较多的临床研究均集中在治疗慢性子宫内膜炎对生殖预后的影响。因此，主要总结药物对不孕患者的治疗效果。
Johnston-MacAnanny等对合并慢性子宫内膜炎的反复种植失败不孕患者采用多西环素（100 mg，每日2次，14 d）的一线治疗方案，治疗后复查内膜CD138（ ）的子宫内膜间质浆细胞（ESPC），发现该方案的治愈率达70%（7/10）。剩下3例对多西环素不敏感的患者采用环丙沙星（500 mg，每日2次，14 d）和甲硝唑（500 mg，每日2次，14 d）联合用药后再次复查，内膜活检提示子宫内膜间质浆细胞全部清除。经治疗后，反复种植失败合并慢性子宫内膜炎的患者胚胎植入成功率低于反复种植失败不合并慢性子宫内膜炎的患者（15.0% vs. 46.2%，P=0.002 4）。Kitaya等采用同样的药物治疗方案治疗合并慢性子宫内膜炎的反复种植失败不孕患者，结果发现多西环素一线治疗方案的治愈率为92.3%（108/117），剩余不敏感的9例患者采用二线治疗方案后，累积的总治愈率为99.1（116/117）。更为重要的是，反复种植失败合并慢性子宫内膜炎的患者在治愈后的首次胚胎植入所获得的活产率高于无合并慢性子宫内膜炎的反复种植失败患者（32.8% vs. 22.1%，P=0.031）。McQueen等采用氧氟沙星（800 mg/d，14 d）联合甲硝唑（1 000 mg/d，14 d）作为一线治疗方案治疗有复发性流产史和（或）死胎病史的不孕合并慢性子宫内膜炎的患者，73%（19/26）患者治疗有效（治疗后行内膜活检未见间质浆细胞视为有效）。对上述治疗方案无效的患者，用二线治疗方案（单用多西环素、联合应用多西环素和甲硝唑、联合应用甲硝唑和环丙沙星）均治愈。合并慢性子宫内膜炎的患者经抗生素治疗复查慢性子宫内膜炎阴性后，其每胎活产率从治疗前的7%提高至治疗后的56%，差异有统计学意义（P＜0.001）。Cicinelli等则根据子宫内膜病原体检测结果对合并慢性子宫内膜炎的反复种植失败不孕患者进行针对性的抗生素治疗。革兰阳性菌用阿莫西林联合克拉维酸（2 g/d，8 d）治疗；革兰阴性菌用环丙沙星（1000 mg/d，10 d）治疗支原体用交沙霉素（2g/d，12 d）作为一线治疗方案，米诺环素（200 mg/d，12 d）作为二线治疗方案等。诊断为慢性子宫内膜炎但内膜病原体检测为阴性的患者，则用以下联合药物治疗方案：环丙沙星（250 mg，单次肌内注射），多西环素（200mg/d，14 d），甲硝唑（1 000 mg/d，14 d）。在这项回顾性研究中，28%（17/61）的患者通过第一疗程的抗生素治疗治愈，23%（14/61）和25%（15/61）的患者分别通过第二疗程和第三疗程治愈（治疗后行内膜活检未见间质浆细胞视为治愈）。剩下的25%（15/61）患者对第三疗程的重复给药不敏感。对于结核性肉芽肿性慢性子宫内膜炎，抗结核的治疗方案为*********（300mg/d）、利福平（450～600 mg/d）、乙胺丁醇（800～1200 mg/d）和吡嗪酰胺（1200～1500 mg/d）联合用药2个月，随后采用同样剂量的*********和利福平维持治疗4个月。合并子宫内膜结核的不孕症患者经上述方案治疗后的总妊娠率与无合并子宫内膜结核的不孕症患者相当（59.8% vs. 60.9%），因此，抗结核治疗有效。
56.子宫内膜炎患者是否通过做理疗、针灸和按摩也有好处？
答：理疗、针灸、按摩对子宫内膜炎患者有辅助治疗作用，因其通过刺激，可调节子宫平滑肌舒张与收缩作用，降低血流阻力，增加盆底肌肉、子宫肌层及子宫内膜的血流灌注，增加组织营养供应，有利于子宫内膜修复。也可进一步改善盆底及卵巢血供，促进雌、孕激素分泌，进一步促进子宫内膜增厚，提高内膜容受性，提高受孕率。
57.中药对治疗慢性子宫内膜炎有效吗？
答：子宫内膜炎中医属“月经不调”、“带下病”、“少腹痛”等范畴。中医认为在产后、经期、胞脉空虚时毒邪、热邪、湿邪乘虚而入，引起气血不畅、冲任受阻、带脉失约。一些国内研究显示：中成药物治疗慢性子宫内膜炎也有较好的疗效，中药除了有抑菌作用外，还可以改善局部血液循环，有利于炎症的消散吸收，其可以弥补抗生素在结缔组织增生时疗效不佳这一缺陷。
58.阴道用乳酸菌对治疗慢性子宫内膜炎有效吗？
答：有研究认为：正常子宫腔内微生态环境与阴道微生态相似，都是以乳杆菌为优势，而慢性子宫内膜炎患者中宫腔微生态是非乳杆菌为优势的，所以在抗生素治疗后，阴道用乳杆菌纠正阴道和宫腔菌群失调，可能对治疗慢性子宫内膜炎有帮助，但这方面的研究甚少。
59.为了防止子宫内膜炎，是否有疫苗可以注射？
答：导致子宫内膜炎的病原体多以细菌感染为主，少量研究认为，与病毒、支原体、衣原体、原虫等感染有关，暂未研究出相应的疫苗来预防子宫内膜炎。
致 谢
2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！
众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！
值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！
当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！
刘湘源及其团队 2020-4-29
医学博士、医生、专家和教授名单
（已网络发布，按姓氏拼音排序）