横结肠癌中晚期术后能活多久 横结肠癌术后胃排空延迟的诊断和防治

作者：池畔,黄胜辉

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022,25(6)

摘要

胃排空延迟是一种在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，以胃排空迟缓为主要征象的胃动力紊乱综合征。结肠癌术后胃排空延迟的发生率为1.4%，以横结肠癌术后为主，多数为病例报道，缺乏系统研究。其诊断和治疗多数借鉴胰腺手术后胃排空延迟的经验。笔者中心回顾性研究表明，横结肠癌术后胃排空延迟发生率高于其他部位结肠癌手术，为4.0%，网膜弓淋巴结清扫高于未清扫组（3.6%比0.8%）。网膜弓清扫和应激是横结肠癌术后胃排空延迟的危险因素。国际胰腺外科小组诊断标准加上泛影葡胺胃造影，用于诊断横结肠术后胃排空延迟更简单实用。胃肠减压、肠内联合肠外营养、激素、促胃动力药等可治愈多数术后胃排空延迟。严格掌握网膜弓清扫的适应证（选择cT3~4与cN ），有望减少横结肠癌术后胃排空延迟的发生。

胃排空延迟（dealyed gastric emptying，DGE）是一种在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，以胃排空迟缓为主要征象的胃动力紊乱综合征。主要症状包括恶心、呕吐、早饱、嗳气、腹胀感和（或）上腹痛。根据病因通常分为特发性、糖尿病性和医源性（如药物诱发性或术后）。结直肠癌术后DGE的发生率较低，以横结肠癌术后为主，文献多数为病例报道，大宗病例的系统研究少见。其诊断和治疗多借鉴胰腺手术后DGE的经验。本文通过文献复习，结合本中心经验，将对横结肠癌术后排空障碍的流行病学、发病机制、诊断和防治等方面进行探讨。

一、流行病学

一般人群中，DGE发病率男性为9.6/100 000，女性37.8/100 000。在腹部手术后，胰十二指肠切除术后DGE发生率较高，平均30%（7%~59%）。一项Meta分析表明，胃切除术后DGE的发生率为5.85%（572/9 976）。结直肠癌术后DGE的发生率为1.4%~4.7%，笔者中心一项纳入大宗病例数的回顾性分析显示，1 160例结肠癌患者术后DGE发生率为1.4%，其中根治性横结肠切除术后为4.0%。笔者单中心前瞻性研究初步结果则显示，横结肠癌术后DGE发生率为3.7%（4/107）。

二、发病机制

1．解剖因素：

（1）胃起搏点：传统观点认为，人类胃起搏区域位于胃体中部距离贲门5~7 cm处，胃起搏是由间质Cajal细胞启动。新近研究表明，胃起搏单元是由Cajal细胞、血小板衍生生长因子α阳性细胞和平滑肌细胞组成的合胞体，起搏区域受损可能诱发胃排空延迟。（2）幽门的迷走神经受损：消化性溃疡行高选择性迷走神经切断术时，胃小弯侧应保留距幽门6~7 cm区域的迷走神经"鸦爪"形分支，胃大弯侧需在距幽门7 cm处切断与胃网膜血管伴行的迷走神经分支Rosati神经，否则幽门迷走神经受损容易引起胃潴留。

另外有研究表明，接受胰十二指肠切除术的患者中，迷走神经肝支损伤者术后DGE发生率明显高于保留该支者。因此，除了保护迷走神经的主干和Latarjet神经，保留幽门的分支亦尤为重要。（3）幽门下血管受损：有研究表明，幽门下血管受损导致幽门水肿和功能障碍，可能是术后发生DGE的原因之一。横结肠癌行网膜弓淋巴结清扫时，切断支配幽门的迷走神经和幽门下血管，机械牵拉和热损伤导致胃起搏区域受损，均可能引发术后DGE。

2．神经内分泌因素：

胃排空是一系列复杂且高度协调的运动和分泌事件的最终结果，涉及胃底、胃窦和幽门的协调运动，而且还需要正常的小肠功能，胃排空还接受来自小肠、肝和胰的神经内分泌抑制信号。Cajal细胞可以促进慢波推进和平滑肌收缩，胃底胃窦收缩，一氧化氮（NO）合酶则促进NO释放，促进幽门括约肌的松弛。手术、糖尿病等因素诱发氧化应激可导致儿茶酚胺释放抑制平滑肌收缩，肌间神经元NO合酶受损，NO合成减少，幽门不能松弛。此外，应激导致的胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经加压素释放增加，则可能抑制胃排空，内源性******肽参与调节幽门收缩。

3．免疫因素：

胃间质Cajal细胞的丢失或损伤是诱发DGE的重要因素。传统的中性粒细胞免疫浸润在胃轻瘫患者中并不常见，而巨噬细胞驱动的免疫失调和氧化应激则驱动了间质Cajal细胞的损伤（数目减少、细胞变性），可能促进了DGE的发生。

三、诊断

（一）诊断方法

国外诊断DGE的方法主要为胃排空闪烁成像，而笔者中心的经验是，采用胃造影协助诊断术后DGE更加简便易行。需在检测前48 h停用影响胃排空的药物。诊断DGE的同时，应注意评估的实验室检查包括血常规、电解质、葡萄糖、促甲状腺激素、肌酐和尿素，糖尿病患者注意检查糖化血红蛋白。

1．胃造影：

76%的复方泛影葡胺造影有助于DGE的诊断，造影显示胃潴留、观察20 min胃无蠕动或蠕动减弱，无流出道梗阻。

2．胃排空闪烁成像：

核医学学会和美国神经胃肠病学及运动学会推荐胃排空闪烁成像，国外认为这是诊断胃瘫的"金标准"。在禁食一夜后摄取膳食，采用99mTc等同位素标记的营养餐用来对胃排空进行闪烁成像检查，将低脂、烹调后的蛋（具体做法是将经过搅拌的蛋替代物与1 mCi的99mTc标记物混合，再用微波炉加热2 min，加热期间搅拌1次）餐后进食，DGE者4 h胃潴留>10%和（或）2 h胃潴留>60%。

3．呼气试验：

13C在胃内不被吸收，胆在十二指肠快速吸收，该标记物在肝脏中氧化并释放CO2，经呼吸道排出被检测，13C减少提示DGE。但对于胰腺功能不全、吸收不良和慢性阻塞性肺疾病者，该评估不可靠。

4．无线移动胶囊：

由一个2.6 mm直径的可摄入胶囊组成。它能够记录温度、pH值和压力，并将其传输到患者佩戴的无线接收器。超过5 h的胃滞留时间用于定义DGE。它可以测量胃排空时间、移行性运动复合波受损以及胃和小肠运动的不协调，并且能够检测到小肠和结直肠的延迟转运。其缺点是成本高，主要禁忌是存在胃肠道狭窄和电子设备，如心脏起搏器或胃刺激器。

5．实时超声：

有学者主张对结直肠手术后第2天患者，嘱饮水250 ml，每10 min行床边B超检测评估胃排空状况，中位胃排空时间应为20（10~40）min。该方法尚待进一步研究评估。

6．胃测压技术：

胃内气囊容积明显增大，同时有张力受损。功能性腔内成像探针通过测量幽门压力和扩张性来评估幽门括约肌的功能。

7．胃电图：

DGE者胃电图用于评估胃慢波的节律。正常的慢波频率为2.4~3.6个周期/min。胃节律失常包括胃蠕动过速（3.6~9.9个周期/min）和胃蠕动过缓（0.9~2.4个周期/min）。

（二）诊断标准

1．Camilleri标准：

1984年，Camilleri提出术后DGE的诊断标准，包括：（1）胃瘫相关临床症状（进食后饱胀、恶心、呕吐、腹胀）；（2）无胃流出道机械性梗阻及溃疡；（3）胃排空闪烁扫描餐后4 h检测到的固体食物胃潴留。

2．复旦标准：

该诊断标准于2006年由复旦大学附属中山医院秦新裕教授提出，国内报道多采用该标准，包括：（1）检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；（2）胃******量每天>800 ml，且持续>10 d；（3）无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；（5）无应用影响平滑肌收缩的药物史，如******、阿托品等。

3．国际胰腺外科研究小组（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）标准：

排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素，出现以下条件之一即可诊断为DGE：（1）术后需置胃管时间超过3 d；（2）拔管后因呕吐等原因再次置管；（3）术后7 d仍不能进食固体食物。

Camilleri标准中的胃排空闪烁扫描在国内多数医院未能普及。国内常用的复旦标准诊断太严格，且诊断易滞后，超过10 d。ISGPS标准是目前术后DGE比较公认的标准，但标准过宽，通常包含了术后腹腔感染等导致的继发性DGE。笔者中心在ISGPS标准加上两条来诊断DGE：（1）76%的复方泛影葡胺胃造影提示DGE；（2）排除术后早期肠梗阻、腹腔感染及其他机械性因素。

（三）鉴别诊断

DGE诊断需排除机械性梗阻、精神疾病、反刍综合征、周期性呕吐综合征，以及长期应用******素制剂引起的类似周期性呕吐综合征等。

（四）诊断分级

根据4 h闪烁扫描测的胃潴留程度，轻度为4 h胃潴留10%~15%，中度为15%~35%，重度者胃潴留大于35%。根据ISGPS标准，术后DGE分为A、B、C级，这一分级标准基于临床转归的判定，简便实用。见表1。

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横结肠癌术后胃排空延迟的诊断和防治

参考文献【略】

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